江苏风险评估服务机构备案申请表.docVIP

受理编号: 江苏省风险评估服务机构备案申请表 申请备案类型：口自评估服务机构 （单选） 口检查评估服务机构 申请单位： 申请时间： 江苏省信息化工作领导小组办公室 江苏省信息产业厅印制 填写说明 根据国家、省相关文件规定，结合我省实际，特制定本表。 表1 — 3由申请备案机构据实填报，审核意见由备案审核机构填写。 本申请表一式两份，以A4纸打印并加盖公章后，连同电子版一并 报送申请单位所在地省辖市信息化主管部门。 我单位提供的《江苏省风险评估服务机构备案申请表》及附件中所有 数据和内容均真实可信。作为申报单位法定代表人，我郑重声明，对本材 料的真实性承担法律责任。 法定代表人：（签字） 日期： 联 1姓名 联 1 姓名 电话 传真 通信地址 % 人 手机 E-mai1 邮政编码 表1服务机构基本情况 单位名称 曾用名 主管部门 注册情况 注册资本 性质 □国有资本 □集体资本 □民营资本 □境外资本 □混合资本 □其他 单位类型 注册金额 成立时间 注册号 注册地址 设在本省分支 Lrt 丄 J VJ f eU l .f 名称： 地址： 注：申请检查评估服务机构的须具有国家权威机构认定的信息安全服务资质 已获信息安全 服务资质认证 主营业务 其他安全服务 备案授权情况□已通过信息安全等级测评机构备案备案时间： 其他安全服务 备案授权情况 □已通过信息安全等级测评机构备案 备案时间： 备案部门：_ □已获涉密信息系统安全测评授权授权吋问： 授权部门： 编号: 编号: □其他安全服务备案或授权备注：  从事信息安全检测、评估 等相关业务时间 有无违法 记录 务情况 时间 项目名称 说明 从事信息安全检 测、评估相关业 注：如需详细说明，请将相关材料附于表后 保密管理 制度情况 （请列出重点制度 的名称，下同） 项目管 制度情况 质量管理 制度情况 人员管理 制度情况 培训教育 制度情况 表2专业评估人员基本情况 序号 姓名 身份证号 是否为主 评估人员 学历 专业 已获信息安全服务资格 是否通过省、市 组织的风险评估 培训 有无违法 记录 注：自评估服务机构专业评估人员须不少于10人，其中主要评估人员2人以上； 检查评估服务机构专业评估人员须不少于20人，其中主要评估人员4人以上。 表3评估设备、工具清单 序号 名称 型号或版本号 制造商 功能描述  审核意见 省辖市备案 评审小组意见 负责人（签章）： 年 月 日 省辖市信息化 主管部门 审核意见 负责人（签章）： 年 月 日  省备案评审 小组意见 （注：本栏只适用于检查评估服务机构备案申请的审核） 负责人（签章）： 年 月 日 省信息化主管部门 审核意见 （注：本栏只适用于检查评估服务机构备案申请的审核） 负责人（签章）： 年 月 日 备注