婴儿—初中学生社会生活能力量表.docxVIP

婴儿一初中学生社会生活能力量表 姓名 性别 年龄 出生日期 年级 此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的， 与幼儿园或学校的成绩无关。 其中有 些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。 我们对您的真诚合作表示感谢。 TOC \o 1-5 \h \z 1?叫自己的名字，能知道是叫自己（自己名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向 ）1是 2否 2?能传递东西（给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手 ） 1是 2否 3?见生人有反应（能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子 ） 1是 2 否 4?会做躲猫猫的游戏（在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向 ） 1 是 2否 5?能拿着奶瓶喝奶 1 是 2否 6?能模仿大人或兄弟姐妹的动作 （如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了！没有了！ ”）1 是2否 能用手指头抓东西（不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西 ） 1 是 2否 能回答“是”、“嗯” 1是 2否 在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍 （在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去， 或想模仿着玩） 1是 2否 能自己走路 1是 2否 11?能说简单的词（能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词） 1是 2 否 能拿着杯子自己喝水（不用帮助。水也不怎么撒出来） 1是 2否 能做出引起大人注意的行为（当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时， 特意表示出让人注意） 1 是 2否 别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚 1是 2否 TOC \o 1-5 \h \z 15?能明白简单的命令（能听从“把XX拿来！ ”、“到XX地方去”之类的指示） 1是 2否 16?能在纸上乱画（能用蜡笔或铅笔在纸上乱画 ） 1 是 2否 亿能抓住扶手自己上阶梯 1是 2否 18?能使用勺子自己吃饭 1 是 2否 19?能和大人拉着手外出（基本上能自己走二、三十分钟的路 ） 1 是 2否 20?能脱袜子（不借助父母的手，只要提示就可以脱 ） 1 是 2否 21.大便或小便后，能告诉别人 （不单是哭闹，而是能用动作或语言表示 ）。 否 1是 2 22.什么事都能自己独立干 （不管会不会干，都要自己干 ） 1 是 2否 23?希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西 1是 2否 24.当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去 （跟着伙伴一起玩） 1是 2否 能说两个词组成的话（如“去外面！”、“吃饭”等） 否 能区别自己的东西和别人的东西。不随便拿用别人的东西 1是 2 1 是 2否 27.当别人说“以后…”、 “明天…”之类的话时，能够等待 1是 2否 28.会说日常的客气话（能正确运用“您早！、，“谢谢！ ”等两个或两个以上的词 ) 1 是 2否 29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳下一层阶梯。 1 是 2否 30?要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。 1是 2否 能自己洗手（不只是把手弄湿，而是能擦着洗 ） 1是 2否 不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路 （没有人行道时，则可以在马路边上走）1 是 2否 33?能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里（从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一杯子 ）1是 2否 34?懂得顺序（能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己 ） 1是 2否 35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作（按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完 后的餐具）1是2否 36?能自己脱短裤 1是2否 37.能分别说出自己的姓和名 （能把姓和名区分开） 1是 2否 38?如果上厕所，能自己料理（在白天基本上不会出问题 ） 1是 2否 3到12岁儿童感觉统合检核表 姓名 性别 出生日期 级 测评日期 L童面临的 主要困难 本量表适用于3~12岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评分。以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述， 请仔细阅读，并根据最近半 年你孩子的表现，圈选O出一项符合他（她）实际情况的答案。 5从不4很少3有时2常常1总是 （一） TOC \o 1-5 \h \z 1、 特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 3 2、 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。4 3、 虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。 5 4、 行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 5、 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 6俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。 5 7、 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。3 8、 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 4 9、 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。2 10、 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 11、