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医院感染病例登记表科室:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 床号:? ?? ???感染患者编号:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 入院日期:? ?? ? 年? ?月? ? 日 病例号:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 出院日期? ?? ?年? ?月? ? 日 姓名:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?住院天数:性别:? ?男??女? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?诊断:1.? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?年龄? ???岁? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 2.? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???住院费:? ?? ?? ?? ?元? ?? ?? ? 预后:治愈??好转??无变化或恶化? ?死亡感染日:? ???年? ?月? ? 日? ?? ?? ?? ? 感染部位:? ?? ?? ?? ?? ???医院感染与原发病预后的关系:??无影响? ?加重病情??促进死亡? ?直接死因 危险因素:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???手术日期:? ???年??月??日??主刀:? ? 泌尿道插管? ?? ?? ?是? ? 否? ?? ?? ?? ?手术名称:? ?? ?? ? 动静脉插管? ?? ?? ?是? ???否? ?? ?? ???手术时间:? ?? ?? ?分钟使用呼吸机? ?? ?? ?是? ???否? ?? ?? ???伤口类型:??Ⅰ? ?Ⅱ? ? Ⅲ免疫抑制剂、激素? ? 是? ? 否? ?? ?? ?? ?麻醉类型:? ?全麻? ???非全麻放疗、化疗? ?? ?? ? 是? ???否? ?? ?? ???急诊手术:? ???是? ? 否病原学检查? ?? ?? ? 是? ???否? ?? ?? ?送检日期:? ???年? ?? ?月? ???日标本名称:? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 检查方法:镜检 培养 血清学药敏实验? ?? ?? ???是? ???否药敏结果:
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