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江西省医疗机构药品 集中挂网米购 （2014年度） 生产企业申报资料 生产企业名称（盖章）： 登录名：  药品生产企业递交申报材料目录 装订 J?序 材料名称 材料要求 标准格式 审核 1 企业主体册封面 2 企业基本信息情况表 附件行 3 报名产品汇总表 附件1.2 4 法定代表人授权书 附件1.3 5 《药品生产许可证》（进口药品全国总代理 商提供《药品经营许可证》） 复印件 6 《法人营业执照》 复印件 7 《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商 提供《GSP认证证书》） 复印件 8 进口药品全国总代理商需提交代理协议书 或由国外厂家出具的总代理证明 复印件 9 2013年度单一企业增值税纳税报表 复印件 10 报名承诺函 附件1.4 11 供货承诺函 附件1.5 12 参加江西省公益活动及其它相关材料 复印件  注：以上材料按上述顺序装订成册，所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。 “审核”栏由中心资质审核人员填写。 初审人： 复审人： 时间： 时间： （此页打卬在封面的反面） 附件1- 1： 企业基本信息情况表 单位全称 组织机构 代码 企业类型 有限责任公司口，股份有限公司口，中外合资企业口 全民所有制企业口，集体所有制企业口，独资企业口 上年度 销伟额 详细地址 被授权人 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 Q Q号 邮政编码 通信地址 省（市、区） 市 地区（市、州、盟） 具（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） （村） 营 业 执 照 注册号 单位名 称 法人姓名 单位地 址 经营范围 注册资金 发证时间 营业期限 生 产 许可证号 许可证 发证机关 说明：1、木表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章; 2、木表所填内容需真实有效，如与事实有出入，则视为无效投标； 附件12 报名产品汇总表 生产企业名称 产品数 个，第 页，共 页 流水 号 产品分 册号 药品本位码 药品名称 剂型 规格*包装 数量 包装单位 包装材 质 质量类 别 药品类 别 GMP证书 生产批件 通用名 商品名 证书号 有效期 批准文号 有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：1、“通用名”、“剂型”必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写，粉针须明确为普通粉针、冻干或溶媒结晶，丸剂须明确为蜜丸、水丸、 水蜜丸、浓缩丸、浓缩水丸或糊丸等。 2、 “规格/包装数量”：口服剂型若同剂型规格不同包装数最参加报名时，必须全部填写，如拟挂网“0. lg*6片?/盒”、“0. 1￡*12片/盒”、“0. lg*36片?/盒”，必 须同时填写三个规格；注射剂、外用软膏、滴眼剂、滴鼻剂等均以“1支”或“1瓶”填写； 3、 “包装材质”仅指注射剂填写项，包括玻璃瓶、劑瓶、软袋、软袋双阀、舉料安甑，其它材质和剂型不填； 4、 “质量类别”选择填写以下项：“原研制、化合物专利、优质优价、单独定价、一类新药、获国家级奖项、屮药保密处方、获欧美认证、进口药品、进口药 品首仿、新版GMP、其他药品”；“药品类别”选择填写：“基木药物、非基木药物、廉价短缺药品” 5、 “有效期”：以药监部门批准的“GMP”证书和“药品注册批件”上有效期为准； 6、 流水号应与产品册“报名产品目录屮”产品的序号一致，产品分册号与产品册封面的编号一致，药品木位码以国家药监局数据库屮的本位码为准。 附件1. 3: 江西省医疗机构药品集中挂网采购 法定代表人授权书 致：江西省医药采购服务屮心： 本授权书声明：位于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表 人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一合法 代理人，就本公司牛产的药殆（具体见报名产殆汇总表）在2014年度江西省医 疗卫牛机构药品集屮挂网采购屮进行报名。并在整个采购活动屮，以本公司名义 全权处理包括递交牛产企业和产殆资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药 品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证 所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失 误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字牛效，特此声明。 授权期限为：2014年 月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊 情况不得变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人签字和盖章 授权单位名称和盖章 联系电话 被授权人签字或盖章 代理人（被授权人） 居民身份证复印件粘贴处 （加盖单位公章） 《药品生产许可证》（进口药品全国总代理 商提供《药品经营许可证》）的复印件 （复印件请使用A4纸张） 《法人营业执照》的复印件 （复印件请使用A4纸张） 《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）的复印件 （