肛肠科常见病诊疗常规.docx

精选文档 肛肠科常见病诊疗规范 ——痔（混合痔） 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛 发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年 龄都可发病，随着年龄的增长， 发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、 肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医 病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.7-94) 。 中医病名：痔 1）症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与 粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 ④肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于 3、7、11 点处。 具备以上第（ 2）项加第（ 1）项中的①或②，诊断即可成立。 2 ．西医诊断标准：参照 2006 年中华医学会外科分会结直肠肛门 外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分 1/30 精选文档 会联合制定的“痔临床诊治指南” 。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫 ( 肛管血管垫 ) 的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、 血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔 4 类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及 排便困难。根据内痔的症状， 其严重程度分为 4 度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有 痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在， 严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维 2/30 精选文档 化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏 膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查： 以便血就诊者、 有消化道肿瘤家族史或本人有 息肉病史者、年龄超过 50 岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血 的痔患者，建议行全结肠镜检查。 （二）证候诊断 1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大 便秘结或有肛门 瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 ．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。 ．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。 4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法 还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、 便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。 ( 三) 鉴别诊断 以出血为主要表现的痔病应与肛裂、 直肠癌、直肠息肉相鉴别①肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量 滴血，伴肛门灼热疼痛 或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。 ②直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠 指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花 3/30 精选文档 样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。 ③直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射 血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为 腺瘤。 以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别①肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白， 一般不出血。 ②直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。 ( 四) 常见并发症 包括贫血、嵌顿性内痔等。 二、治疗方案 ( 一) 手术治疗：混合痔外剥内扎术 ．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活