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医院感染监测制度
一、医院感染病例监测
1. 医护人员应重视医院感染监控工作，学习掌握医院感染诊断标准、监测内容、方法、步骤，开展医院感染病例监测，积极参与医院感染管理工作。
2. 疑似或确诊感染病例，临床医生需在24小时内及时根据病人情况如实填写相关内容，在病史上记录病情，出院病历首页上填写医院感染名称。
3. 对疑似或确诊病例要及时正确的留取临床标本，进行细菌学检查，明确病原学及药敏，以便合理选用抗菌药物，及时控制感染。
4. 感染管理科结合全院和科室医院感染病例的特点，开展相关的目标性监测，如导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性感染、外科手术部位感染等。
5. 临床科室要注意本科室医院感染的暴发或流行发生，一旦出现暴发或流行的迹象要及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。
6. 对医院感染病例的上报、监测应有专人负责，降低漏报率，要求把漏报率控制在10％以下。
7. 根据省质控中心的要求，定期进行医院感染现患率调查。
8. 感染管理科每周深入临床科室，督促检查医院感染病例报告执行情况，参与疑似感染病例的诊断，预防医院感染的暴发流行。
9. 感染管理科全面负责医院感染病例的监测工作，并负责资料收集、汇总、分析、上报、反馈等工作。
二、消毒灭菌效果监测
1. 对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床部门，并追溯源头。
2. 按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、各种低温灭菌方法、紫外线灯等消毒灭菌效果进行监测。
3. 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
4. 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、宫腔镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。
三、环境卫生学监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。每月对手术室、分娩室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染暴发和流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时监测。
修订时间：2012年7月
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