CRRT发展与临床应用方法.ppt

2021/3/14 * CRRT抗凝方案 临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常;但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者 选择低分子肝素作为抗凝药物 60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射 随CRRT时间的延长而减少追加剂量 2021/3/14 * CRRT抗凝方案 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者 采用前稀释 选择阿加曲班作为抗凝药物 首剂量0.05～0.1mg/kg 追加剂量0.03～0.05 mg/h/kg 局部枸橼酸钠抗凝 首先选择无钙、无碱、低钠的置换液 依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量 2021/3/14 * CRRT抗凝方案 对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病,国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上的患者 低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射作为基础抗凝 CRRT时先给于4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留循环20分钟后给于500ml生理盐水冲洗;CRRT过程中不再应用抗凝剂 2021/3/14 * CRRT抗凝注意事项 无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用 各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失）导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者,肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低 临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。 2021/3/14 * CRRT抗凝注意事项 无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症,对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素 抗凝血酶Ⅲ缺乏或发生肝素诱发的血小板减少症的患者，推荐选择阿加曲班作为抗凝药物 2021/3/14 * CRRT抗凝注意事项 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合,不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。 对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1:1的剂量比 应考虑长时间CRRT后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况，选择鱼精蛋白拮抗剂量。 2021/3/14 * CRRT抗凝注意事项 阿加曲班一定要从滤器前持续输入,不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药;应在CRRT结束前20分钟停止追加剂量，保证CRRT后病人凝血状态的恢复。 枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化;并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂，而不影响病人体内凝血状态，达到单纯体外循环内抗凝的效果。因此，枸橼酸钠必须从滤器前持续输入，直至CRRT结束。 2021/3/14 * 对伴有出血风险患者以阿加曲班作为CRRT抗凝剂的有效性和安全性的研究 解放军总医院肾脏病专科医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 肖青 陈云爽 王涌 周建辉 马志芳 向晶 陈香美 2021/3/14 * 研究背景 CRRT在重危病症救治中应用越来越广泛,但需要实施CRRT的患者，许多情况下合并出血性疾病或出血风险 如何选择选择抗凝治疗方案? 理想的抗凝治疗需要既能达到血液净化滤器和管路中充分抗凝，保证血液净化的顺利实施;又能不影响患者体内凝血状态，降低出血风险。 普通肝素或低分子肝素不能达到理想的抗凝要求;而枸橼酸局部抗凝虽然能达到单纯的体外抗凝要求，但合并肝脏和/或肺脏功能障碍患者难以应用。 2021/3/14 * 阿加曲班（Argatroban） 为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂,能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合。 主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出。但肾脏功能衰竭和轻中度肝功能障碍不影响其代谢 半衰期为15～20分钟 选择合适剂量阿加曲班由管路动脉端持续输入,达到滤器充分抗凝;阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢而失活，从而不影响体内的凝血过程，达到单纯体外抗凝的效应。 2021/3/14 * 阿加曲班作为血液透析的抗凝剂,目前已经应用于肝素诱导的血小板减少症或抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者。 Ikoma H. Haemost Thromb. 2002. Hursting MJ, Nephron Clin Pract. 2008. 目前仅见阿加曲班作为CRRT的抗凝剂的个例报告。 Dager WE, A