基本医疗保险就医管理新规制度最新版.doc

YLBXC-GZZD-001 基础医疗保险就医管理制度 1目标 保障城镇基础医疗保险参保人员正当权益，规范医疗服务行为，给广大参保人员提供优质、高效、便捷服务。 2依据：《沧州市城镇基础医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》、《沧州市基础医疗保险、生育保险、离休人员医疗服务定点医院日常工作考评评分标准和方法》、《沧州市基础医疗保险、生育保险、离休人员医疗服务定点医院年底考评评分标准和方法》要求。 3适用范围：全部临床科室医保病人管理。 4内容 4.1门诊管理 4.1.1参保职员就诊时，首诊医师必需核查病人社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。 4.1.2门诊医生做好医保患者登记工作，并在姓名前加特殊标识符“△ ”。 4.1.3开具处方基础信息必需齐全。包含患者姓名、性别、年纪、单位、医疗保险证号。 4.1.4开具处方要做到疾病诊疗和书写规范。 4.1.4.1疾病诊疗应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英文缩写、简称等替换。 4.1.4.2一张处方以诊疗一个疾病为主，最多不超出两种疾病。 4.1.4.3疾病诊疗和所开具药品应相符。 4.1.5门诊处方应书写规范。 4.1.5.1做四处方书写内容、医师署名要字迹清楚、正确、完整、处方修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字； 4.1.5.2开具西药、中成药处方，每张处方不得超出五种药品，对于每一最小分类下同类药品标准上不宜叠加使用，不得反复开药和分解处方，不得开“大处方”；整年平均每一门诊人次均费用控制标准为140元。 4.1.5.3处方应写明日期，并加盖医保处方专用章，取药应在门诊处方日期内，过期应重开处方。 4.1.6、处方使用方法和用量。 4.1.6.1处方书写须写明药品规格、剂量、使用方法和用量，且不应使用英文代码; 4.1.6.2严格掌握处方量，急诊处方3日量，通常处方7日量，中草药7剂量。 4.1.6.3对于一些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可合适延长，但医师应该注明理由。行动不便不超出2周量。经认定门诊慢性病、重症患者，病情稳定需长久服用同一类药品，可放宽到30天量。对出现超常处方3次以上且无正当理由医师将提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由，将暂停其处方权，并向医疗保险经办机构立案。 4.1.6.4严格掌握药品使用规范，不得滥用药品，“慢性病、重症”用药限制范围支付应正确，抗菌药品不得大剂量、长疗程过分应用。 4.1.6.5不得支付和认定疾病无关医药费。 4.1.6.6处方中统计药品规格、剂量、数量应和实际购药统计一致，药品名称、属性要对应一致。 4.1.7药品名称书写规范。根据要求书写药品通用名称或由药品监督管理部门和卫生部同意并公布药品名称，不许可使用代码、商品名、英文简称，不许可在药品通用名中加数字、字母等。 4.1.8门诊病历书写规范。 4.1.8.1门诊病历书写应规范、正确、完整、字迹清楚，统计要具体，不准涂改伪造。全部检验结果必需在病历内统计。 4.1.8.2用药及各项检验诊疗应和疾病诊疗及病历统计相符。 4.1.8.3标准上大型检验项目不应在慢性病门诊开具，应去专科诊治，诊疗方案有改变，必需规范书写。慢性病门诊不能私自更改诊疗方案及处方。 4.1.9“慢性病、重症”门诊诊疗参保职员，假如因病情需要而到非定点医疗机构进行检验、诊疗，医生应立即为病人填写《沧州市城镇职员基础医疗保险“慢性病”、“重症”外检、外治审批表》，经医疗保险处签署意见到医疗保险经办机构审批。 4.1.10门诊医生在为“慢性病、重症”病人诊治时须严格掌握“慢性病、重症”病种用药范围和诊疗范围目录。假如同一“慢性病、重症”患者患有多个慢性病需一起购药时，接诊医生必需按不一样病种分别开具专用处方，不然收费处不能进行收费，造成后果和纠纷由接诊医生负责。 4.1.11“慢性病”、“重症”参保人员“病历档案”建立齐全、立即，存放整齐有序，便于查找，处方齐全和病历记载一致。 4.1.12经治医生必需在慢性病重症专用病历本和处方上具体做好统计。重症人员在门诊进行化疗时（输液或注射药品），应安排在本院进行，不许可在定点单位购置化疗用输液或注射药品到其它医疗机构诊疗，经查实有违规费用由责任人负担。重症人员在使用非化疗输液或注射药品时，如确需到其它医疗机构进行，应在专用病历本上做好统计并标明去向。如审核发觉无统计或统计不全费用，医保基金不予支付，由责任人负担。 4.1.13医保收费员收费时，必需查对病人身份证（《医疗保险证》、IC卡）和处方，做到人、证、卡、处方相符。而且需要检验慢性病、重症病人多种检验、化验申请单和处方是否盖有“慢性病、重症”处方专用章，无专用章者一律不许可收费，对同一病人多个慢性病、重症申请单、处方需根据不一样疾病分别录