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2021/3/17 * 腔隙性梗死 Lacunar Infarct 2021/3/17 * 腔隙性梗死— 大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死,因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙 概 念 2021/3/17 * 临床症状轻微或无症状 常见类型: 单纯运动性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 单纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中 概 念 2021/3/17 * 脑分水岭梗死 Cerebral Watershed Infarction 2021/3/17 * 脑分水岭梗死-------- 又称边缘带梗死,低血流梗死,是指脑内相邻 的较大血管供血区之间的即边缘带局限性缺血,出现相应的神经功能障碍 概 念 2021/3/17 * 占全部脑梗死的10% 特 点 常见原因是血流动力学变化造成的低血压 好发于50～70岁,原有动脉硬化的老人 2021/3/17 * 2021/3/17 * 辅助检查 DSA 发现血管狭窄与闭塞部位 DSA显示闭塞大脑中动脉 2021/3/17 * 2. 腰穿检查 不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与 CSF常规正常 辅助检查 3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成 4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤 \二尖瓣脱垂 2021/3/17 * 1. 诊断 发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA发作 安静状态下发病 多在几小时或数日达到高峰,无明显头痛、呕吐及 意识障碍 有相应供血区的神经功能缺失体征 CSF多正常,CT检查在24～48h后出现低密度影 诊断与鉴别诊断 2021/3/17 * (1) 脑出血 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 活动中 起病速度 10余h 1~2d症状达到高峰 数10分至数h 症状达到高峰 高血压史 多无 多有 全脑症状 轻或无 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干皮质支) 多均等性偏瘫(基底节区) CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 血性(洗肉水样) 诊断与鉴别诊断 2. 鉴别诊断 2021/3/17 * 起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死 \亚急性细菌性心内膜炎), 并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死 →脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 2021/3/17 * 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT MRI可确诊 诊断与鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变 2021/3/17 * 急性期治疗原则 调整血压,防治并发症,防止血栓进展,减少梗死范围,综合治疗与个体化治疗相结合 治 疗 2021/3/17 * 急性期治疗原则 治 疗 1.一般处理 （1) 卧床休息,维持呼吸道功能,防治褥疮及呼吸道感染,保持水电解质平衡 （2）调整血压 （3）降低颅内压防治脑水肿 （4）其他,如降温 2021/3/17 * 2.溶栓治疗 治 疗 急性期治疗原则 尿激酶(UK) 25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注,30min-2h内滴完 组织型纤溶酶原激活物(t-PA) 2021/3/17 * 治 疗 溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄?18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意 2.溶栓治疗 2021/3/17 * 2021/3/17 * 肝素\低分子肝素\华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间 治 疗 (3) 抗凝治疗 2021/3/17 * 低分子右旋糖酐或706代血浆,500ml,静点,1次／天,连续7～10天 治 疗 (4) 血液稀释疗法 2021/3/17 * 治 疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel) (5)抗血小板治疗 2021/3/17 * 自由基清除剂:V.E\V.C\依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 钙通道阻断剂等 治 疗 许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定 (6) 脑保护治疗 2021/3/17 * 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流