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脑出血个案护理
床号:1023床 住院号 姓名:许桂军 诊断:脑出血 入院时间:2016-08—28 出院时间2016-09-19
时间
病史(症状、阳性体征及检查结果)
治疗方案
护理问题
护理措施
护理评价
2016-08-31 15:55
患者许桂军,男,52岁,已婚,因”右侧肢体偏瘫伴言语不清一小时余”收住ICU,经治疗四天,于 2016—08-31 15:55拟“脑出血”转入我科。既往史:有高血压史2年,最高曾达180/100mmHg,不规则服药,血压控制情况不详,患者无过敏史,无家族史、转入时神志处于嗜睡状态,精神一般,平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆D0、25cm,光反射灵敏,左侧肌力5级,右侧上肢肌力1级,右侧下肢肌力2级、疼痛评分为0分,压疮评分为12分,跌倒评分为10分,Autar评分为16分给予高危防血栓措施BL评分为0分需协助全部生活护理。入院生命体征:T:36。4℃ P:62次/分 R:18次/分 BP: 167/87mmHg
辅助检查:头颅CT:左侧基底节区出血
肝功能:总胆红素39。2UMOL/L
尿酸307UMOL/L
葡萄糖4.98MMOL/L
血电解质:血钾3。41MMOL/L
血常规:白细胞13。8*109/L
中性粒细胞百分比84。3%
淋巴细胞比率10、5%
给予绝对卧床、吸氧、病重、陪护、健康教育、心电监护,告知病情;予甘露醇脱水降颅内压,潘托拉唑护胃,醒脑静开窍醒脑,营养脑细胞、维持水电解质平衡治疗、控制血压、止血等对症治疗、
1.潜在并发症:再出血 2。潜在并发症:脑疝
3、生活自理缺陷:偏瘫(绝对卧床)有关
休息与活动
1)急性期卧床休息,抬高床头15~30°,减少头部活动。
4)出血及水肿待吸收、生命体征平稳后可逐步抬高床头,行主动与被动功能锻炼。
5)每日口腔护理2次,.限制探视,减少交叉感染得机会
6).协助床上进食、大小便及生活护理;
7)协助翻身、拍背Q2H,并由外向内叩背、鼓励咳痰;
8)使用脱水剂,如20%甘露醇静滴时,无特殊禁忌者,速度应快,250ml在30分钟内滴完。甘油果糖250ml在1-1.5小时内滴完,注意有无血尿
09-03。患者神志清,双侧瞳孔等大等圆,无呕吐,生命体征正常。
09-07患者可自行用摩尔伦漱口、
2016-09-01
09:40
患者今入院第二天,言语较前利落,右侧肢体无力,无头晕头痛,无畏寒发热,无恶心呕吐,无昏迷,抽搐,食纳少,睡眠欠佳,大便未解,小便正常。查体:神志清,精神一般,双侧瞳孔等大等圆,直径约2。0MM,对光反射灵敏,颈软,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心率75次/分,心率齐、予以停病重。
现在仍以卧床、吸氧、监测生命体征,控制血压、脱水降颅内压,积极防止并发症等综合治疗措施,患者目前食纳差,密切观察患者病情变化。
便秘:与长期卧床有关
多饮开水,盐水。多食含粗纤维丰富得食物,如芹菜、豆角、白菜等。水果或其她多渣食物如笋类、面粉、麦片等也利于排便、
提供隐蔽环境。
协助病人采取最佳得排便姿势,以合理地利用重力与腹内压、
进行适当得腹部按摩,顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动,帮助排便。7
5。指导或协助病人正确使用简易通便法,如使用开塞露、甘油栓等。
09—05患者排软便一次。
2016-09—08
患者言语较前好转,右侧肢体无力好转,无头晕头痛,无畏寒发热,无呕心呕吐,食纳一般,睡眠欠佳,大便未解,小便正常。复查头颅CT :脑出血量较前吸收,但水肿较重
予以白蛋白输注补充白蛋白、减轻脑水肿,余治疗上仍维持原来方案,密切观察病情变化、
知识缺乏:与家属不了解疾病相关知识有关
向患者及家属讲解疾病得相关知识。
鼓励病人提出问题,耐心给予解答、
告知病
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