安全生产标准化.pdfVIP

安 全 生 产 标 准 化 达 标 申 请 表 申请单位： 申请日期： 年 月 日 北京市安全生产监督管理局制 一、基本情况表 申请单位 单位地址 单位性质 □国有 □集体 □民营(含私营) □合资 □外资(含外资控股) □其他 万元 万元 销 售 万元 固定资产 产 值 额 特种作 安全管 员工总数 人 人 业人 人 理人员 员 倒班人数 倒班情况 □有 □没有 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 1．本次申请： □三级 2 ．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称： 3 ．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机 构： 4 ．本企业安全标准化职能部门： 5. 本 姓 名 所在部门 职务/职称 电话 备注 企业 组长 安全 成员 标准 化自 评小 组主 要成 员 二、企业重要信息表 1．企业基本情况 2. 近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情 况： 3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 4. 安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 5.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表 1.企业是否承诺所提供的信息和材料全部真实有效 ? □是 □否 2. 企业在提交申请书时，应附如下文件资料： ◇安全生产许可证复印件◇工商营业执照复印件 ◇安全标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇需要的其它材料 3.企业自评得分： 4. 企业自评结论： 法定代表人 (签名 )： （申请单位盖章） 年 月 日 5、安全生产监督管理部门意见： 负责人 (签名 ) ：