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河北省机关、事业单位工作人员 因病（非因公）完全丧失劳动能力退休、退职鉴定审核表 单位名称： 姓 名 性别 民 族 职务 参加工 病休 身份证号 一寸照片 作时间 时间 电话 通讯地址 手机 主要伤病 史 简 述 （可附页） 申请人签字： 年 月 日 医疗机构 意 见 （盖章） 主治（任）医生签字： 年 月 日 单位审查 主管部门 意 见 （公章） 审查意见 （公章） 年 月 日 年 月 日 省直医疗 专家意见 专家签字： 年 月 日 初次 鉴定 年 月 日 结论 （省直劳动能力鉴定机构公章） 省级医疗 专家意见 专家签字： 年 月 日 最终 评审 年 月 日 结论 （省劳动能力鉴定机构公章） 本表仅适用于机关、事业单位工作人员因病（非因公）完全丧失劳动能力退休、退职鉴定。 备 注 此表一式五份，必须如实填报，签字盖章有效。同时报送材料： 1、医院诊断证明原件； 2、 住院病历、心电图、化验单、 X 光等附带材料； 3、身份证复印件； 4 、个人病退申请。