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医疗机构规范化管理检查标准 医疗机构规范化管理检查标准 一、医政管理 认真做好 “三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”、 “医院管理年”、 “优质护理工程”及毒麻药品管理等工作，成立相应的组织机构、健全的制 度和方案， 执行得力， 每项活动的开展有详细记录。查阅开展“三好一满意” 、 “抗菌药物临床应用专项整治”、 “医院管理年”、 “优质护理工程”及毒麻 药品管理等工作的组织机构、制度、方案，每项工作的执行情况和记录情况。 每项工作无组织机构、 无制度、无方案， 缺一项扣 1 分； 每项工作方案未执行扣 1 分， 执行不得力扣 0.5 分；每项工作无记录扣 1 分，记录不详细扣 0.5 分，扣完为止。 二、医疗护理质量 严格执行医疗、 护理核心制度， 诊疗常规和操作规程， 严格执行病历书写规范、 医院感染管理规范、 医疗废物处置规范等有关法规制度，严格把握入院指 征，处方质量、病历质量、护理文书质量、 医院感染管理和病案管理符合要求。现场随机抽查当月处方 50 张， 处方书写合格率达到 100%， 不合格率每超过 5%， 扣 0.2 分； 现场随机抽查当月门诊病历和住院病历、 护理文书各 10 份， 书写合格率 95%，不合格率每超过 5%，扣 0.2 分；现场随机抽查归档住院病历 10 份， 无明确入院指征， 每份病历扣 0.5 分；现场检查交接班记录、术前讨论记录、手术安全核查记录、手术分级管理制度、手术审批制度、临床用血审核制度等，每缺一 项或记录不完善扣 0.5 分；建立医院感染管理组织，制度健全，措施落实，开展工作有记录，每发生一起院感，扣 0.5 分；医疗纠纷赔偿控制在一定额度内，每发生 一起医疗纠纷扣 0.5 分，扣完为止。 三、四合理 合理检查 现场随机抽查 5 份运行住院病历和 5 份归档住院病历， 根据病历中所记录的病情和现场询问病人病情，查看病人入院后的各项检查是否符合疾病的诊断和治 疗，是否有重复检查、超范围检查、过度检查的情况发生；CT、磁共振、彩超等高费用的检查项目，是否告知患者或家属，并签字同意，未告知并签字同意的 高费用检查项目。 出现上述不合理检查每项扣 0.5 分，扣完为止。 合理用 抽查与前项相同的 5 份运行住院病历和 5 份归档住院病历，根据病情查看用药情况（基层公立医疗机构不得在基药目录以外用 ）， 查看是否按照 “抗生素 临床应用指南”使用抗生素，是否有两种以上抗生素同时使用，是否从价廉、有效、毒副作用小开始使用药物，单张处方是否超过 5 种以上用药，是否使用与 所诊断疾病无关的药物，特殊用药是否严格掌握用药指征；所有用药是否按照规定时限使用；使用价格较高、特殊药物是否告知患者或家属，并签字同意。出 现上述不合理用药每项扣 0.5 分，扣完为止。 合理治疗 抽查与前项相同的 5 份运行住院病历和 5 份归档住院病历， 根据诊断查看是否使用对诊断有效的药物、手术等治疗手段， 是否针对疾病采用有效的专科治疗； 第 1 页 医疗机构规范化管理检查标准 高价一次性耗材是否严格掌握适应症并按规定程序审批后使用；是否使用与病情无关的各种治疗、重复治疗、超范围治疗及过度治疗。出现上述不合理治疗每 项扣 1 分，扣完为止。 合理收费 查看是否执行国家现行医疗收费标准，按照规定项目逐项收费，不重复收费、分解收费，实行一日清单制。出现上述不合理收费每项扣 1 分，扣完为止。 四、卫生应急 制定有完善的卫生应急相关组织、制度、预案，做好卫生应急人员准备和物资储备， 定期应急演练。无卫生应急相关制度、预案扣 2 分，无专人负责 卫生应急工作扣 1 分，无卫生应急队伍扣 2 分，无卫生应急物资储备库扣 2 分，卫生应急物资储备库不规范扣 1 分，无卫生应急演练扣 2 分。 五、新农合管理 每月定期公示本院补偿费用情况， 各镇乡卫生院须每月将本辖区内所有住院病人费用报销情况打印并交给村卫生站， 由村卫生站在新农合公示栏内进 行公示。 保证一般诊疗费、 门诊诊查费的准确性和真实性。 每天及时导入数据。杜绝挂床住院，确保住院病人和病历的真实性。每月无公示