糖尿病足护理查房最新.docxVIP

中医特色护理查房记录 主题:糖尿病足 姓名 *** 性别男 年龄 40 床号02 住院号 888888 入院时间： 2017-8-5 入院诊断： 中医:水火烫:伤、热毒血瘀证 四医:右足热姜水烫伤浹深II度 查房日期： 2017-9-20 査房地点： 饶伤整形科医生办公室 主持人 *** 斗杳者：*** 査房内容:一、责任护士汇报1、现病史2、护理体检（生命特征、中医四诊内容、心理社会 评估）3、辨证分型4、主要护理问题5、护理措施（临证护理、饮食护理、用药护理、健康指 导）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）四、护士长总 结（最后评价:总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、就是否体现病人及疾病特征、 护理措施、护士参与度）五、反馈 一、责任护士汇报 1、现病史:患者于入院前6天（2017、7、31）不慎被热姜水烫伤右足，伴剧烈疼痛，即刻起疱, 部分疱皮剥脱，当时未至我院就诊，自体药膏（具体不详），后创面肿胀疼痛明显，故于周四至 我科门诊就诊，予淸创包扎，后门诊每日换药，现为进一步治疗，门诊拟“右足热姜水烫伤2% III度-IV度”收治入院。入院时:神淸，精神尚可，诉创而疼痛，口干喜饮、小便短赤,食欲欠 佳，夜寐欠安，大便干结。专科检查:右足可见热姜水烫伤创而共约2% ,创而肿胀，创周红肿, 疱皮剥脱，基底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。患者舌红,苔黄, 脉滑数。中医辨证为:热毒血瘀证。施治原则：淸热解毒、活血化瘀。想者入院时否认糖尿病 史，追问病史,患者近1年自觉口干、多饮、多尿，双足麻木，足趾重。化验患者空腹血糖15、 97 mmol/Lo辅助检查:2017-8-7临检检验报告:中间细胞计数0、80*109/L t ,白细胞数9、 90 *109/L t ,中性粒细胞%77、6 %t ,淋巴细胞％14、3 %1 ,中性粒细胞数7、68 * 10^9/L t ,C-反应蛋白46、76 mg/L t。总蛋白64、0 g/L I ,白蛋白36、5 g/L丨。 患者入院后完善相关实验室检査，静脉补液，头泡硫腺抗炎，活血化瘀，通络I匕痛，服用四妙勇 安汤合桃红四物汤清热解毒、活血化瘀,外用冬菊洗液创而浸浴熏洗，化腐清创，于8、10在 腰麻下行“右足淸创+截趾+VSD术” ,8、11测葡萄糖15、97 mmol/L,予监测血糖，胰岛素治 疗，内分泌会诊，创而持续负压引流,8、15在腰麻下行“右足创而扩创+右足第4、5趾截趾 术+VSD负压引流术”，8、19因血糖控制不佳，波动于在14、6-27. 6mmol/La再次请内分 泌科会诊，调整胰岛素用呈:;8、23在腰麻下行“右足创而扩创+YSD负压引流术”，9、15在 腰麻下行右足扩创自体植皮术，目前停止负压引流,创面冲洗淸创换药。 目前情况：目前生命体征平稳，诉创而时有疼痛。胃纳夜眠欠佳，二便尚可。近期血糖控制尚 可,淸晨空腹血糖9、8mmol/l0舌质淡红,苔薄黄，脉细数。右足四趾已截趾，目前第1趾发 黑坏死，足底可见肌腱血管暴露，肉芽生长不良，少量脓性分泌物，伴有异味。 治疗原则：1、局部持续负压引流。2、抗生素控制感染。3、营养支持。4、血糖控制。 2、 护理体检: 生命体征：T 36、8°C P 78 次/分 R 18 次/分 BP 128/65mmHg. 中医四诊:望诊:神志淸楚，精神略烦躁，体型中等，语言基本淸晰创面红肿,有脓血性分泌 物，肢端溃烂，新肉不生，舌红，苔黄，脉滑数。 闻诊:语言低微，创而渗液无异味。 问诊:乏力，口干，目涩。胃纳不佳,夜寐差，便秘，小便短。 切诊:脉滑数，胶腹正常。 专科体检:右足可见热姜水烫伤创而共约2% ,创而肿胀，创周红肿，疱皮剥脱，基底大部分 苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。 心理社会评估： 情志:焦虑。 对疾病：认识模糊。 自理能力：部分自理。 生活起居:需部分协助。 3、 辨证分型:热毒血瘀证。 4、 主要护理问题 现存得护理问题： 皮肤完整性受损-一与糖尿病足部溃疡感染有关 焦虑-一与创而经久不愈,经费困难有关 生活自理能力下降-一与足部创面有关 营养失调，低于机体需要量-一与胰岛素分泌不足、饮食不合理有关 精神萎软,夜寐差一一与焦虑担心预后有关 潜在得护理问题： 1） 负压引流疗效不佳一一与导管护理不恰当,VSD参数设置不当有关 2） 血糖控制不佳-一-与饮食不当、服药不当有关。 5护理措施 （1） 临证护理 观察生命体征、睡眠、胃纳、精神状态、汗出情况,脉象、舌象得变化。 早期淸创时，要把皮肤皱纹中得污物淸除干净，修剪指甲，并同时洗淸创而周用正常皮肤。 观察肢端血运、有无疼痛或麻木，严密观察肢端血液循环,有异常时应及时通知医师。 创而完全愈合即