健康评价技术讲解.pptVIP

背部的检查 有无伤口 — 观察、处理、记录 有无压疮 — 压疮的描述、处理、记录 找出问题 根据病史、体格检查、心理社会评估 根据临床诊断性技能 ECG 、 CXR 分析、 ABG 分析、化验报告 临床监测性技能 血流动力学监测、呼吸监测、脑神经监测 佛山市第一人民医院 ICU 李杏崧 目 的 初级护士 — 掌握危重病人的基本评估技术 高年资护士 — 掌握危重病人的全面评估技术并指导临床实施 通过健康评估为病人提供安全有效的护理措施 健康评估是一种 高级护理技术 反映护理人员的知识水平 能准确迅速判断病人的反应 及时作出正确的护理干预 正确评估 的重要性 准确、迅速的护 理评估—提供安 全、有效的护理 认为是医生的工作 — 停留在执行医嘱的工作层面中 评估技术缺乏 — 不知道如何评估及评估内容 没有相关的培训 — 缺乏机制 (ICU 准入制度 ) 、培训机构等 存在的问题 现时需迫切解 决的护理技术 内 容 1 2 3 4 由谁进行评估 在什么时候评估 如何进行评估 评估什么内容 评估的操作者 ICU 的医生 ? ICU 的护士 ? 经核心能力培训的 ICU 护理人员 ? 评估的时机 常态情况下 ---- 交接班时候 —— 规律的 特殊情况下 ---- 病情改变时 —— 随机的 健康评估的组成部分 掌握病情 主诉、病史、过去史、心理社会史、 药物及过敏情况 生理检查 望、触、叩、听 心理及社会评估 如何进行评估 评估的方法 (1) 作初步全面的观察 — 使用仪器、设备、药物等 — 大概了解 (2) 从头到脚的健康检查 — 防止遗漏 如何进行评估 评估的技术 （ 1 ）专科疾病： 呼吸 — 呼吸道、氧合、吸氧 / 呼吸机、体位、肺功能锻炼等 循环 — 血压、心功能、液体及电解质、出入量、休息等 神经 — 神智、瞳孔、液体及电解质、尿量、安全、体位等 （ 2 ）多器官疾病 — 按各器官系统进行全面评估 案 例 一男性患者 , 年龄 65 岁 , 患有 COPD 病史 10 余年 , 反 复住院治疗 , 今呼吸促 ,PaO2 50mmHg,PaCO2 85mmHg, 神志模糊入住 ICU, 予气管插管 , 呼吸机 辅助呼吸 , 舒张支气管、抗感染及支持治疗 分 析 考虑：呼吸衰竭 护士如何做： 评估神智、安全 - 卧位、压疮 - 呼吸、氧合、肺功能情况 - 插管、呼吸机使用 - 营养、饮食、内分泌、胃肠、排泄 - 管道 - 心理 - 记录 如何进行系统评估 掌握从头到脚的健康检查 按系统进行评估 找出重点问题 - 实施护理干预 - 记录 从头到脚的健康检查 头部 — 颈部 胸部 — 腹部 会阴部 — 双上下肢 背部 头部检查 病人神智水平 — 意识、 GCS 感官能力 瞳孔的大小、对光反射 眼耳口鼻的清洁 各种管道的情况 — 胃管、气管插管、脑室引流管等 有无擦损、伤口，后枕有无压疮 （一）病人神智水平 意识水平 1 、评估方法 — 依赖临床检查 — 观察病人对外部刺激，如语 言、喊叫、摇动、疼痛刺激等 — 语言刺激称呼病人姓名；疼痛 刺激主要包括压迫眶上切迹、捏胸部皮肤或上臂 — 记录以健侧 肢体记录意识水平 2 、 判断意识清醒的标准 — 时间、人物、地点能否正确定向 3 、意识障碍分类 — 嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 及时正确评估对治 疗及预后非常重要 （一）病人神智水平 格拉斯哥（ GCS ）评分 范围：用于所有昏迷的病人， 内容：睁眼、语言、运动反应 评分：最高 15 分、最低 3 分、 8 分以下表示昏迷 记录： E/V/M(4/5/6) 、 E/V/M(4/T/6) 、 E/V/M(C/5/6) GCS 评分下降 — 昏迷程度加深 GCS