手术治疗管理.docxVIP

文档来源为 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 PAGE PAGE #文档收集于互联网，如有不妥请联系删除 六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度， 有定期手术医师资格和能力评价与再授权 的机制。 有手术医师资格分级授权 管理制度与规范性文件。 （医疗管理组） 【C】 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1） 手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2） 手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3） 手术医师知晓率 100%。 本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【A】符合“ B ”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案 例。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在冋题及进一步改进措施： 有定期手术医师能力评价 与再授权的机制。 （医疗管理组） 【C】 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 手术医师知晓率100%。 【B】符合“ C ”，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“ B ”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在冋题及进一步改进措施： 462实行患者病情评估与术前讨论制度， 遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案， 依据患者病情变化和再 评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 有患者病情评估与术前讨 论制度。 （医疗管理组） 【C】 1?有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评 估。 2?有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包 括： （1） 患者术前病情评估的重点范围。 （2） 手术风险评估。 （3） 术前准备。 （4） 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5） 明确是否需要分次完成手术等。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“ C ”，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“ B ”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在冋题及进一步改进措施： 根据临床诊断、病情评估 的结果与术前讨论，制订 手术治疗计划或方案。 （★） （医疗管理组） 【C】 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能岀现的问 题与对策等。 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“ B ”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在冋题及进一步改进措施： 六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 463患者手术前的知情冋意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选 择的诊疗方法等。 在患者手术前履行知情冋 意、。 (医疗管理组) 【C】 1?有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 手术前谈话由手术医师进行，知情冋意结果记录于病历之中。 手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、 高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情 同意书。 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果 需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患 方同意并签署知情同意书。 手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性， 使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2?对术前履行知情冋意有明确的时限要求，并记录。 3?知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“ C ”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施