科室质量控制专题计划.docVIP

咸阳市中心医院 神经内科 质 量 控 制 计 划 咸阳市中心医院神经内科 质控组织机构及职责 一、组织机构 组长：薛常虎主任 组员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高锋利主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰医师。 质控员：吴军副主任 职责：全方面负责科室医疗质量和安全管理工作 二、科室质量控制小组职责分工及组员 科室质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者。科室质控小组职责以下： 1、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它相关人员3~5人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用范围和百分比、用药规范，并组织实施、落实责任，和个人绩效工资挂钩。 3、定时组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。 4、根据医院质量控制方案要求，每个月组织科室医疗、护理、院内感染质量检验，分析、总结检验中存在问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发质量通报中科室存在问题，提出整改方法，并向科室全体医护人员通报。 5、每个月向科室医护提出质量量化考评结果，方便和绩效工资挂钩。 6、参与质控科会议，反应问题；搜集和本科室相关问题，提出整改方法。 7、每三个月对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制订整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全方面连续性改善科室质量。 具体分工 薛常虎主任：对科室医疗质量总负责。 杜翔副主任医师：帮助科主任负责对科室医疗质量进行和考评。 杨琼护士长：负责对护理质量进行检验和考评。 高锋利主管医师：帮助护士长负责对护理质量进行检验和考评。 院感、抗生素合理使用监控员：张艳医师。 医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理：闫西茹。 单病种及临床路径监控员：韩涛医师。 农和政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药品不良反应监控员：陈鹏主治医师。 病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理：韩涛。 输血监控、出院患者登记：张杰住院医师。 疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控：陈鹏医师。 02月24日 科室质量控制计划 一、需要改善内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.关键抓好医疗关键制度落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药品分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键步骤管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理和改善意识和参与能力，严格实施医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必需人人达标。 （二）病历书写 1.《中医病历书写规范》学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考评手册》讲解和学习； 2.病历书写中立即性和完整性； 3.体检全方面性和正确性； 4.上级医生查房立即性和统计内容规范性； 5.日常病程统计立即性和完整性（包含上级医师医疗指示，发挥中医药特色诊疗和统计，辨证论治使用中药饮片、中成药统计，疑难危重病人讨论统计，急危重抢救病人抢救统计，关键化验、特殊检验和病理结果统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）； 6.诊疗知情同意统计规范性（包含住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检验、诊疗知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等； 7.诊疗合理性（尤其是抗生素使用、更改、停用有没有统计和药品不良反应有没有汇报和统计，处方〈包含精神、麻醉处方〉合格率等）； 8.归档病历是否立即上交，项目是否完整； 二、改善方法 1．严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室质量管理、检验、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强步骤质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量关键步骤管理和监督。关键步骤包含疑难危重抢救病人管理，严重药品不良反应管理，病历书写中立即性和完整性管理，诊疗知情同意统计规范性管理，诊疗合理性等。 3．认真实施医疗质量和医疗安全关键制度，建立病历步骤质量监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每个月科室医疗质量管理小组进行质量检验一次，对科室医疗质量情况进行一次全方面