脑卒中高危人群筛查和综合干预表.docxVIP

. . 脑卒中高危人群筛查和综合干预表 筛查机构名称： 筛查日期： 年 月 日筛查员： 联系电话： 质控员： 联系电话： 一、基本信息 人口学信息 姓名： 性别 | | ： 1- 男 2- 女 民族： 族身份证号： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 通讯及联系方式 户籍地址： 省 市 区/ 县 街道 / 乡镇 居（村）委会 邮编（选填）： 现居住地址： 省 市 区/ 县 街道/ 乡镇 居（村）委会 邮编（选填）： 联系手机： 联系电话： 电子邮箱（选填）： 主要联系人姓名： 与本人关系 | | ：1- 父母 2- 配偶 3- 子女 4- 兄弟姐妹 联系人手机： 5- 其他： 二、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目） 2.1 心电图 检查时间： | | | | | 年| | | 月| | | 日 检查人： 检查结果： | | 正常 | | 异常，异常类型： | | 房颤 | | 其他类型 三、实验室检查 血糖 检查时间： | | | | | 年| | | 月| | | 日，空腹血糖： mmol/L 检查时间： | | | | | 年| | | 月| | | 日，餐后 2 小时血糖（推荐）： mmol/L 检查时间： | | | | | 年| | | 月| | | 日，糖化血红蛋白： % 血脂