肠内营养第八章肠内营养的临床应用第八章第七节神经系统疾病肠内营养.pptVIP

神经系统疾病的肠内营养治疗 与神经系统疾病有关的营养问题 营养缺乏（如Korsakov综合征、脚气病），由酗酒、营养不良或营养素吸收不良等原因引发的。补充营养是必需的，但预防是关键。 并发于严重的进展的急性或慢性退行性病变，如闭合性脑创伤、脑卒中、单侧肌萎缩或多发性硬化征、帕金森病/阿尔兹海默病，这些疾病会损害进食、咀嚼、吞咽功能。营养治疗是临床其他治疗有效的辅助治疗。 首先需要进行全面营养评估，同时为获得基线数据需记录体重变化情况。对于神经损害患者，详细膳食回顾可提供有关营养的重要信息，包括营养素摄入量，目前进食、咀嚼、吞咽能力。 常规评估患者的临床进展中，评价营养状态和摄人情况必不可少。根据病情调整饮食及进食途径（口服或其他肠内）。还需注意营养素与药物间潜在的相互作用（如帕金森病）。 一、营养评估 1、能量：能量需要量的估计需结合本身的神经系统障碍和其临床症状。 肥胖患者给予低能量摄人20～25 kcal/（kg·d）足够； 体重正常患者需要25～30 kcal/（kg·d）以维持体重； 体重低下患者或由于癫痫发作或肌肉抽搐（如帕金森病、亨廷顿舞蹈病），导致机体高能量消耗的患者，能量需要量较高，达35～40kcal/（kg·d）； 闭合性脑损伤患者所需能量应不少于每日30～35 kcal/kg，增加程度与Glasgow昏迷评分相关。 二、营养需要 2、蛋白质：能量/蛋白质摄人不足（如饥饿），可减少蛋白质合成，但不影响蛋白质分解。 分解代谢性疾病如创伤、败血病、器官衰竭的危重患者，蛋白质分解和合成均增加，即使饮食正常，仍存在负氮平衡。 神经系统障碍患者存在严重的急性期蛋白分解，导致严重消耗，进一步降低蛋白质合成率。 为避免营养不良的发生，营养支持应尽早开始。 应提供至少1 g/kg的优质蛋白，但每日摄入高于1.7 g/kg蛋白则不会进一步增加合成。 二、营养需要 3、液体需要量：成人每日液体平均需要量是30～40 ml/kg。 癫痫发作、呼吸受损、吞咽障碍或渴觉改变的患者，需要评估其实际需要量，并密切监测，随时调整。 测量液体平衡最好的方法是每日称体重。 维持体液平衡对药物代谢终产物排出具有重要意义（谨慎使用利尿剂），同时对患者的精神和身体健康也很重要。 对于昏迷或意识不清的患者，必须准确记录其液体出入量。 二、营养需要 无论急性或慢性神经损害，营养支持前都必须首先评估患者的吞咽、咀嚼功能，了解与摄食有关的颅神经功能。 神经损害与摄食 三、营养支持 临床情况 描述 ? 厌食 食物在嘴里先引起味觉然后导致吞咽。如果患者厌食或有味觉障碍（味觉受损），可导致拒食，这一点很重要，但常常由于患者存在交流障碍无法表述而被忽略 咀嚼 咀嚼能力是必要的。评估牙齿情况，假牙是否合适，随年龄改变或营养不良而改变。如果无法咀嚼，应调整食物的质地，如糊状食物 痴呆 进行性痴呆可出现认知力下降、失认、失用、嗅觉丧失、拭济失调、饥饿感及渴觉紊乱、视力损害等，摄食行为发生改变 反流 胃肠道反流常见，伴随无法咳嗽，导致误吸和肺炎 失语，抑郁 抑郁或由于疾病本身（如帕金森病）无法交流的患者，有可能出现拒食。判断拒食原因究竟与失能有关还是情绪不良所致，有时比较困难 便秘 肠动力下降、流质及少纤维饮食可导致便秘，食欲减退。缓泻剂可能有效 治疗 抗精神病药物，抗胆碱能药物及止痛药可能影响吞咽，甚至导致吞咽困难 1、膳食治疗：评价与监测吞咽功能，以保证经口进食的安全性。 2、肠内营养：急性神经系统损害患者应早期开始管饲喂养（最好在48 h内），可以降低感染风险、提高生存率、减少残疾发生。脑卒中患者在起病72 h内开始肠内营养可缩短住院时间。慢性进展期疾病，需要及时有效的营养评价，并决定是否放置PEG或PEG-J。预计住院时间少于4周的病例，如果有营养支持小组管理，可选用匀浆。 （1）温度：冷冻饮料及食物可刺激口腔感觉和吞咽，如允许可以在进食时喝冷饮料。 （2）酸度：吞咽感受器对酸性食物如苹果酱、果汁或柠檬水有正性反应。 （3）甜度：可刺激唾液分泌，可能给吞咽紊乱患者带来不利影响。 （4）分量：大份食物可导致吞咽困难，少量多餐（6次/d）效果更好。 三、营养支持 （5）食物组分：流质较难满足患者能量和蛋白质需要量。吞咽障碍无法耐受流质的患者可选用半流质。很多患者需要强化配方（额外添加蛋白质、碳水化合物、脂肪），还需要补充微量营养素（液态），尤其是老年人需要补充维生素C和维生素B12。 （6）唾液：正常人每日分泌唾液1～1.5 L。唾液产生增加却无法吞咽，不仅给患者带来不适，甚至可能引起危险。目前没有抑制唾液分泌的有效药物（阿托品和异丙嗪存在不良反应，因此不应以抑制唾液分泌为目的使用这两种药物）。黏稠的唾液影响食物吞咽；进食酸味食物（如酸奶、酸牛奶和果汁等）可解决这一