二级中医医院门诊医疗环节质量检查评分标准.pdfVIP

二级中医院门诊医疗环节质量检查评分标准（ 2011） （总1000分，按 2%计入科室质控总分） 项目 分值 检查方法 内容与评分标准 1、 无门诊病历扣 30 分/例（ 300 分/总查病历数） ； 2 、初诊或急诊病历按以下格式书写：以下内容每缺一项扣 5 分。 ① 首页填写完整、药物过敏史不漏项。 ② 就诊时间：年、月、日、时、分（急诊要求到分） ③ 体温、呼吸、脉搏、血压记录完善。 随机抽查 ④ 主诉、现病史、既往史项目齐全（并有相应的病史内容） 各科 10 ⑤ 查体（包括各种阳性体征和重要的阴性体征） 门诊病历、 份门诊病 ⑥ 专科情况（专科有要求时） 门 诊 日 志 300 历 （针灸、 书写管理 五官、口 ⑦ 辅助检查（按单病种诊疗需要进行相应的临床辅助检查，若病人不愿做要进行记录） 腔、皮肤 ⑧ 初步诊断，处理意见（包括用药、剂量、用法、进一步检查项目，随诊要求及注意事项） 5 份） ⑨ 中医师要求书写中医门诊病历，除上述要求外，诊断包括中医诊断（包括中医疾病诊断与证候诊断）西医诊断，处理包括中医论 治、西医治疗； 3 、、门诊复诊病历书写格式要求：以下内容每缺一项扣 5 分。 ① 就诊时间、年、月、日时 ②主诉 ③病史 ④体格检查 ⑤需要复查的辅助检查或协助诊断的辅助检查 (若病人不愿做要进行记 录） ⑥诊断、处理。 ⑦中医师书写的门诊病历要求同第 1 条的第⑨点。 4 、门诊日志必须做到每个就诊的病例均进行登记，无门诊日志扣 10 分/例，内容填写不全扣 3 分/例。 查各科门 CT 、X 线、 诊 CT 、CR 、 B 超申请单 50 B 超辅助检 1、一般项目填写不全扣 1 分/ 例； 2 、无简单病史、相关体格检查扣 3 分/例； 3、无诊断、检查要求部位书写不清扣 1 分/例。 书写 查申请单 10 张 随机抽查 门诊处方 各科门诊 1、开具处方有关要求按照卫生部 2007 年出台的《处方管理办法》及《广西壮族自治区〈处方管理办法〉实施细则》 300 处方 50 规范进行，处方不合格扣 6 分／张。 管理 张 3、中药、中成药、西药合方书写扣 10 分／张。 每科抽查 药剂科把 自费处方超过 150 元处方扣 20 分／张（不包括医保、农合慢病处方） ，属不合格的加扣 6 分／张。 大额处方 关筛出处 ( 同天同种药物复方视为大额处方 ) 方 （总分1000 分，按 3%计入科室质控总分） 项 目 检查方法 内 容 与 评 分 标 准 1、凡有创性检查与治疗未填写有关知情同意医疗文书扣 50 分／次 .例。知情医疗文书缺执业医师签名及患者本 病情告知 随机检查发