护理文书质量评价标准.pdfVIP

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2021-03-26 发布于四川
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护理文书质量评价标准.pdf

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项目评价标准标准分扣分标准扣分项病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值总要求记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术 15 分语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一， 10 做不到不得分避免重复和矛盾医嘱处理及时、准确 10 未正确签署执行日期、医嘱单时间、执行者 0.5 分/ 药物试验结果标记及时、正确 5 20 分项医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 其他 0.5 分/ 项按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确 2 入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患 2 者病情和医嘱测量并记录新入院每天测体温、脉搏两次，连续 3 天，无异常后改为每日 14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分；/ 项 0.2 分/ 项/ 处；体温单体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直记录与原始数据符合 2 10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录不符 1 分出入量记录频次应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次大小便记录频次应当将前一日 24 小时次数记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次，特殊情况标记正确做不到不得分各种特殊标记绘制正确 1 特殊记录记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符 5 5 分 / 项；无记录不得分手术清点记录缺项、错项 0.5 分/ 项手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。 15