四川省住院病历质量评价标准基本要求 PPT.pptVIP

病程记录基本要求 16、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见，是否尸检告知。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。 病程记录基本要求 17、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。已输血病例病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明确同意输血次数。输血或使用血液制品应有“输血前评估记录”、“输血中记录”、“输血记录”，内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。 病程记录基本要求 18、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。 19、产科新生儿应有出生记录。 手术相关记录基本要求 1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录; 术前讨论；手术风险评估记录要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 手术相关记录基本要求 2、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 四川省住院病历质量评价 标准基本要求 目 录 病案首页基本要求 01 入院记录基本要求 02 病程记录基本要求 03 出院（死亡）记录基本要求 05 知情同意书基本要求 06 辅助检查基本要求 07 04 手术相关记录基本要求 08 医嘱及病历书写基本要求 病案首页基本要求 1、首页项目填写完整、正确、规范 2、患者基本信息完整、正确、规范 3、门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照 4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 5、手术及操作名称正确、主次排列有序 6、入院时情况、出院情况按要求填写 病案首页基本要求 7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写 8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名 11、首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。 12、首页费用信息准确、完整 入院记录基本要求 1、主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼要，能导出第一诊断 2、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾病 1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因 2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。 入院记录基本要求 3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。 5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 6）描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。 入院记录基本要求 3、既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 4、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 入院记录基本要求 5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 入院记录基本要求 7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 8、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 入院记录基本要求 9、初步诊断是指经治医师