NSTEMI危险分层和介入策略 PPT.pptVIP

NSTEMI危险分层和介入策略 一、NSTE-ACS危险分层 临床因素 年龄 基础左室功能 冠脉解剖 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病 心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 - 心肌缺血表现 - ST段和T波改变 肌钙蛋白及CK-MB Ｃ反应蛋白 BNP或NTpro-BNP? NSTE-ACS危险分层方法 ---- 早期冠脉造影的目的和价值 早期冠脉造影的目的： 明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术 早期冠脉造影的价值： ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是确定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG ------ 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益 I类推荐1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：C） 2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：C） 3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图（证据级别：B） 2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议 I类推荐4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物（证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B） 2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议 IIa类推荐1. TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B） 2. 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3次或直到其水平达峰值（证据级别：B） 3. 12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B） IIb类推荐 在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助（证据级别：B） 2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议 UA/NSTEMI的危险分层 特征 高风险 至少存在以下一个特征 中等风险 无高风险特征，但至少存在以下特征之一 低风险 无高中风险特点，但要具备下列之一 病史 疼痛特点 临床表现 心电图 心肌标志物 缺血症状在48小时内加重 持续静息性疼痛超过20分钟 肺水肿，高度怀疑和缺血相关的心肌梗死，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁 静息心绞痛伴ST压低大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml 既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓解，或可能的静息性疼痛超过20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 多导联T波改变，病理性Q波，ST段改变小于0.5mm TNT，TNI或CK-MB轻度升高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml 两周至两个月内发生的心绞痛 正常或无变化 正常 AHA/ACCF 2011 极高危病人 至少存在以下一个特征 中高危病人 至少以下特征之一 低危病人 1 严重胸痛持续时间长，无明显间歇或超过30分钟，频临心肌梗死表现 2 心肌生物标记物显著升高和（或）ST段显著压低持续不恢复或范围扩大 3 明显血流动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现 4 严重恶性心律失常：VT、Vf 1 心肌标志物升高 2 心电图有ST段压低 3 强化抗缺血治疗24小时内仍有反复发作胸痛 4 心肌梗死病史 5 PCI或CABG病史 6 左室射血分数小于40% 7 造影显示冠状动脉狭窄病变 8 糖尿病 9 肾功能不全（肾小球率过滤小于60ml/min） 1 无反复发作胸痛 2 无心功能不全表现 3 无明确心肌缺血的心电图改变 4 无肌钙蛋白升高 2010欧洲心肌血运重建指南危险分层