护理文书书写规范教学PPT课件.ppt

护理文书书写规范;目 录;一、规范书写护理病历的目的;;一、规范书写护理病历的目的;;;　　一、陆羽的爱情　　那年，陆羽十八岁，有幸以全年级第一名的成绩跻身于高三年级重点班。教室里，安静极了，仿佛落根针都能听见，只传来书桌上“沙沙”的写字声。陆羽凝望了一下全班四十九名同学，只感众多异样的目光纷纷向他投来：有漠然，有仰慕，有欣羡，也有不服和嫉妒。陆羽来自农村，父母都是老实本分的农民，没有任何向人炫耀的资本和可以依靠的亲戚。在学校里，他从不和任何同学争执什???，只是一味地刻苦努力学习。陆羽明白，在这个社会里，唯一能够改变自己处境的，只有来年的高考成绩。陆羽对自己的未来没有过高的要求，只希望通过自己的努力拼搏考上一所较好的大学，毕业之后，拥有一份稳定的工作和收入，接来农村的父母，好使他们生活得不再那么辛苦。　　一天，陆羽去饭堂打饭，碰见了一个长着甜甜笑脸的女孩。在擦肩而过的一刹那间，陆羽不由得回首而望。此时恰碰上女孩回首举目。她的微笑，她的温和一下深深地刻在陆羽的脑海里。　　学校里，因青春的懵懂，好多同学私下里都私下偷偷谈起了恋爱。对此，陆羽矛盾过，慌乱过，但直到现在感情世界却还任是一片空白。虽然陆羽心底里也曾偷偷喜欢过某几个女孩，但最终也都因自卑而未曾向对方表白过，也未得到过;出入量记录单 ;;;护理记录单;;;患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。 要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。 患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。 跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。 ;三、护理记录中的常见问题;;《医疗事故处理条例》;《侵权责任法》;中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 ● 病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。;记录总原则：切记！！ 三个随时： 有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记 ! 三个重点： 客观事实、护理行为、护理做过的事重点记 ! 三个不能： 主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!;;