学生身体健康情况调查表精修订.docxVIP

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N] 标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N] 学生身体健康情况调查表 学生身体健康情况调查表 尊敬的学生家长:您好! 学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！ 学校：班级：姓名： 学生姓名：出生年月 家长姓名联系方式 家庭住址 家族遗传病史?否□是□详述： 既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等）否□是□详述： 既往外伤史?否□是□详述： 既往手术史?否□是□详述： 过敏史否□是□详述： 体质情况?良好□较弱□详述： 能否正常参加体育课体能锻炼的课程?是□否□（给予体育老师的意见） 参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□不能□ 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！（请照抄） 家长签字：学生签字：班主任签字： 填写日期：