康复科 病历书写规范[借鉴].docxVIP

第四章 病历书写规范与病房办理 第1节 恢复病历 一、恢复病例的特色 恢复医学的方针是残疾者, 其研讨要点首要是以残疾为中心的一些问题, 所以恢复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同, 首要是为有功用妨碍、需求恢复的残疾人或慢性病者、晚年病者而设的, 有以下几项特色。 1．以残疾为中心(disability-centered)的病历 其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因而, 恢复病历在清晰了疾病的医学确诊后, 更注重疾病所引起的功用的损失。在病历上应反映出功用的水平、妨碍的性质和程度、残疾的规模、患者对残疾的习惯状况和剖析恢复上要处理的问题, 拟定恢复的计划。 2．充沛体现功用鉴定的病历 恢复病历要对运动、感觉、言语、心思和日子、学习、作业的活动功用作出具体的点评, 特别注要点评剩下的功用, 以估量恢复的潜力, 并拟定功用恢复的战略（采纳的途径、要点等）。 3．归纳点评的病历 由于恢复的方针是要让患者全面地从医学上（身体和精力上）、教育上、作业上和社会上都得到恢复, 因而, 恢复病历应全面反映出患者的心思状况、日子办法、作业状况、社会日子等资料, 并对此进行归纳、全面的点评, 留意疾病或残疾对患者日子、上学或作业的影响。 4. 跨科性点评的病历 完好的恢复病历需求由一个具有跨科性质的恢复专业协作组来搜集和填写。恢复医生对病历搜集、体格查看