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2021/3/27 * （四）资料收集、分析、记录 主观资料的收集方法、技巧?（效率、效果） 客观资料的采集、甄别?（准确、抓住重点） 法律意识与防范纠纷的意识? （协调、告知区分明确） 个体化护理需求要点? （伦理、心理、精神、经济、政治等） 2021/3/27 * 2021/3/27 * 护理评估 LOGO 2021/3/27 * 主要内容 护理评估方法与技巧 1 常见症状护理 2 4 2021/3/27 * 护理评估 1 护理评估目的和意义 2 护理评估方法和技巧 3 护理评估的实施方略 2021/3/27 * 护理评估 护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息,对护理对象和相关事物作出推断,从而为护理活动提供基本依据。 2021/3/27 *  整体护理是一种以人为本的护理临床实践,是一种护理行为的指导思想或护理的观念,是以整体护理观为指导,以护理程序为基本框架,并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活 动。 整体护理 2021/3/27 *  把护理服务对象看作是一个整体的人。 生理、心理、社会、文化、精神 把护理工作看作是一个整体。 制度、管理、教育、科研、服务质量 把护理专业与所处的环境看作一个整体。 政治、经济、法律、科学、文化、社会 整体护理的观念 2021/3/27 *  整体护理的内涵 　 人是一个由部分组成的有机整体。 　人是一个身心相互作用的整体。 　人与环境构成层次性整体。 　人是不断发展变化的整体。 　人是具有多样性的独特整体。 2021/3/27 * 整体护理程序 护理 评估 护理 问题 护理 计划 护理 实施 护理 评价 2021/3/27 * 一、护理评估目的和意义 护理评估是护理程序第一步,评估的目的就是识别和获得来自病人的信息,使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题,找出病人现存或潜在的健康问题,为明确护理诊断,制定护理计划提供依据。 动态性、连续性、全程性 2021/3/27 * 一、护理评估目的和意义 评估的基本原则 遵循制度要求符合时间性,并记录在案。 评估前做好充分准备,估计采集资料的难度, 确定提供资料的对象。 注意尊重病人权利,保护病人隐私,保证病人适。 评估后及时分析整理资料,按规范填写记录单。 2021/3/27 * 评估的基本程序 一、护理评估目的和意义 1 1 2 3 4 5 称呼病人、作自我介绍 说明评估的意义及所需时间 按照顺序进行提问 进行护理体检 对评估资料进行分析整理 2021/3/27 * 二、评估的方法和技巧 评估的类型 评估的方法 初评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估 “一问、二查、三分、四记”, 即提问、体检查阅资料、分析、记录 2021/3/27 * 　　初评:入院之后立即开始,如入院评估。目的是建立完整的基础资料,为确认问题和未来比较作参考。 　要点或连续性评估:贯穿护理活动的过 程,如在院评估。目的是尽早评 估,以便确定一个特殊问题的状态,确定新的或将会发生的问题。 （一）评估的类型 2021/3/27 * 　紧急评估:当服务对象出现生理和心理危象时,如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。 　阶段性评估:初评之后的几周或几个月,如健康咨询、健康教育等。目的是将服务 　对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较,改进以后的护理措施。 （一）评估的类型 2021/3/27 * （二）评估的方法 1、观察法:视、听、嗅、触; 2、交谈法: 　　1）正式交谈:计划中 　　2）非正式:服务中 　　3）提问方式:闭合式提问与开放式提问 3、体格检查 4、查阅:记录与诊断,患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等） 2021/3/27 * （二）评估的方法 1、入院评估（初评） 称呼病人,做自我介绍→ 说明评估的意义及所需时间→ 按照自然、生活、心理和教育需求的顺序提问→ 护理体检:视、诊、叩、听、嗅诊,生命体征→ 高危护理安全诱因评估→ 谢谢患者的配合,嘱患者休息礼貌告辞→ 分析→记录。 2021/3/27 * （二）评估的方法 2、在院评估（要点或连续性评估） 围绕评估目的观察、收集主观资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）→ 确认评估结果:现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等→ 围绕首优问题实施针对性告知、宣教