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大剂量生半夏治疗失眠验案一则 失眠，又称入睡和维持睡眠障碍( disorder initating and mai ntai ning sleep , DIMS),是失眠者对睡眠时间和(或)睡 眠质量不满意， 或睡眠后存在未恢复感， 影响日间功能的一种主 观体验 [1] 。中医称失眠为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑” 等。张介宾在《景岳全书》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知 邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不 安则不寐”， 《景岳全书 ?卷十八 ?不寐》引徐东皋语：“痰火扰 乱，心神不宁， 思虑所伤， 炽痰郁而致不眠者多矣。 ”其有邪者， 多由肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治疗上多以理气 化痰、和胃利胆的温胆汤为基础方加减， 目前临床上多化裁使用。 1 病案举例 患者陈某，女， 46岁。主诉：失眠 10余年，加重 2 月。患 者 10 多年前因丈夫病逝、抑郁失落后开始失眠，入睡较浅，惊 扰易醒，多梦，常年服用谷维素，未经系统治疗。 2 月前，因儿 子外出打工，夜间忧思难眠，每日睡眠时间不足 5 小时，甚则彻 夜未眠，精神倦怠，症状加重，求治于多家私人诊所，经用地西 泮、酸枣仁汤及温胆汤等中西药治疗效果不佳，经朋友介绍，邀 余诊治。 初诊：面色萎黄，眼眶深凹，双目无神，纳差，大便稀烂， 多噩梦，舌质淡暗边尖红，苔白腻，双脉沉细滑，左寸稍涩，右 关弱。辨证：气血两虚，血瘀痰扰。处方：生半夏60g,生地10g, 熟地10g,赤芍10g,当归10g，川芎10g，黄芪30g,茯苓15g, 陈皮8g，枳实8g，竹茹15g，天竺黄15g，白薇8g，生甘草10g。 共 4 剂，水煎服，生半夏以温开水洗三遍，减其毒性，用冷水先 煎15min,再纳入其它药物同煎 1.5h，约为250?300ml，每日 一剂，日二服，晚饭后及睡前半小时服用。 二诊：诉服药后当天即可入睡，睡足 6h，睡醒自觉疲劳减 轻，四剂服后每晚睡眠质量提高， 仍有梦，各项症状均有所改善， 要求继续治疗。面色较前佳，偏黄，有疲态，双目较前有神，眼 袋变浅，饮食尚可，大便稀，舌质淡暗，尖红，苔白腻，双脉沉 细滑，左寸稍涩，左关弦，右关弱。处方：生半夏60g,生地10g, 熟地10g,赤芍15g,当归10g，川芎15g，茯苓15g,黄芪30g, 陈皮8g,枳实8g,竹茹10g,天竺黄10g,白薇8g,生甘草10g。 共 10 剂，煎服法同前。 三诊：睡眠基本恢复正常，诸症较前明显改善，舌质淡暗， 尖不红，双脉细弱，左关弦。予服用逍遥散和归脾丸收功。嘱放 宽心态，多到户外活动。 2 按语 黄连温胆汤、 十味温胆汤等经临床实验证明治疗失眠具有确 切疗效 [2] 。生半夏为温胆汤之君药， 《灵枢 ?邪客》就有半夏汤 治疗失眠的相关记载：“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得 者也”。《伤寒杂病论》、《肘后备急方 ?卷二》用半夏皆生用， 煎煮前洗之。今人多惮生半夏之毒性，临床用量均为 10g 左右， 李可老中医把生半夏的临床用量分为四类：小剂量 10g，平剂 30g,中剂45g，大剂60?135g[3],常大剂量使用。清代名家吴 鞠通论半夏亦有“一两降逆，二两安眠”之言。 此案患者乃因夫儿不在，忧思成疾， 《类证治裁 ?不寐》曰： “思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”脾血亏虚则精液失其输布 运化，上无以养心神而致心血亏虚，心神不安，阴精亏虚于内； 加之情志抑郁则肝气郁结，胆为邪扰，失其清净，气滞则血瘀， 瘀则生痰化火，胆热犯胃，上扰心神，郁结于中上二焦，阳气浮 越于外。又患者面色萎黄，结合舌脉可知其素体气血亏虚，气虚 则无以推动营卫之气正常运转，血虚则无以输布濡养心神血脉， 此为虚中夹瘀，痰瘀互结。故用温胆汤合四物汤加减治疗，以理 气化痰、和胃利胆为治疗总则，佐以补血养阴、活血行气治法。 重用生半夏60g以消痞散结，畅通中上，清肃肝胆之郁热，降宣 心胃之痰扰。 张锡纯在其自创的“安魂汤”下注曰： “半夏生当 夏半，乃阴阳交换之时， 实为由阳入阴之候， 故能通阴阳合表里， 使心中之阳渐渐潜藏于阴， 而入睡乡也。 ”故半夏亦具调和阴阳 之功，兼收虚浮之阳气内敛，引阳入阴，调和阴阳离散之精气， 营卫调和则自安眠。方中加之当归、熟地养血补阴，赤芍、川芎 活血化瘀，生地清热凉血，竹茹、天竺黄、白薇清热豁痰定惊， 黄芪升阳益气， 佐以陈皮、 枳实、茯苓理气渗湿， 使其补而不滞， 生甘草补脾益气、清热解毒。但其重中之重，乃一味君药生半夏 纵横押阖，豁痰伏火，和胃利胆，调和阴阳，故非大剂重投而无 以生效。