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2021/3/27 * （二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1．诊断鉴别分类（diagnostic triage）中triage一词原意是指,对伤员的负伤程度进行鉴别分拣,是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则,在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前,根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急,随即进行相应处理。 特别要判断是危、急、重病人吗（high risk）? 2021/3/27 * 症状类型及其相关症状 例如咳嗽、乏力或失眠 功能性问题 器质性问题 急性 慢性 家庭或生活事件 具体的精神病症 急性 慢性 最可能的/严重的/ 易漏诊误诊的疾病 最可能的/严重的/ 易漏诊误诊的疾病 危险症状/ 病情是否紧急？ First things first 2021/3/27 * 2．危险问题标识法（red-flag approach）,是在疾病鉴别诊断时,根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。 2021/3/27 * “red flags”法举例,如:“red flags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病: 诊断 “red flags” 重症忧郁症 出现自杀念头,社会活动减少、退缩 戒断综合征 有长期酒精、烟草或精神药物滥用史,最近突然停用 危及生命的感染 体温＞39.5℃、脑膜炎、休克 严重心衰 端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音 控制不良的糖尿病 烦渴、多尿 2021/3/27 * “red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病: 诊断 疾病的“red flags”临床表现 源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛 排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛 骨折 有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素,年龄＞70岁 脊柱肿瘤（多为转移癌） 有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄＞50岁 感染（骨髓炎、脓肿） 发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄＞50岁 强直性脊椎炎或相关的关节炎 长时间休息而疼痛不减轻,有夜间痛、晨僵状态,活动后疼痛可减轻,青年男性多 马尾综合征 急性发作的尿潴留或大便失禁;鞍区（会阴部）麻痹;全面进行性下肢远端肌无力 2021/3/27 * （三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 1．已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。 2．对于留下来继续观察和治疗的病人: （1）让同事和病人均知道此问题,并用“红旗”标记在病历和接班记录上; （2）告知病人可能的（发展）结果; （3）确认病人已明白,为了进一步确定诊断,你要连续观察他的病情; （4）在此过程中,一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间,防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。 2021/3/27 * 十、基层诊疗目标与策略 2021/3/27 * （一）确定治疗目标与适宜措施 u???根治性（治愈）疗法 u???支持性疗法 u???对症治疗 u???姑息治疗（缓和医学） u???预防性治疗 u???康复治疗 ◆ 等待（观察） ◆ 转诊 u???诊断性治疗 U 临终关怀照顾 所选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。包括病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景,可用的资源等。 医生的知识和技能,医患关系的好坏以及医疗体制等,都会影响治疗的决策。 所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。 2021/3/27 * （二）对病人转诊的要求 1、明确转诊目的: l?化验、辅助检查 l?确诊 l?治疗、抢救 l?专科复诊、随访 l?规定的转诊项目（公共卫生要求、某些传染病、地方病等） 2021/3/27 * 2、明确转诊指征 综合病情和客观因素判定 2021/3/27 * 3、做好转诊前的处理: l?外伤处置 l?心肺复苏 l?中毒抢救 l?其他院前急救（心绞痛、窒息） l?上述处置的同时与急救中心及时取得联系 2021/3/27 * 谢谢大家 2021/3/27 * 2021/3/27 * 2021/3/27 * 归缩诊断法模拟图 ? ? ? ? ? 咳铁锈色痰（定性病菌） 右下胸病 咳嗽（定位为呼吸系统病） 急性发热（首先考虑定性为急性炎症性） 结论:右下肺链球菌肺炎 2021/3/27 * 2021/3/27 *