手术护理记录单书写规范[借鉴].docxVIP

标准标准 | 学习参阅 PERSONAL RESUME 手术护理记载单书写标准 一、书写准则： 1、记载书写内容有必要实在及明晰, 包含患者名字、住院号、床号、手术称号、确诊等都应填妥。 2、此为法律上的一种证明文件, 遂不得运用修正液或恣意涂抹, 当有过错时, 有必要将过错处扛掉, 在上面写上“过错”签上责任人的名字, 并补上正确材料。 3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写, 笔迹明晰、整齐防止影响迅息传处。 4、时刻书写方法应采国际标准, 例如：下午3点, 应写成15：00。 二、各项基本材料栏内的填写： 1、患者基本材料栏位有必要正确记载：名字、性别、住院号、年纪、科别、床号、抵达手术室时刻、术前确诊、手术称号、麻醉时刻、麻醉方法、手术开端时刻。 2、手术体位：依实践卧位勾选。 3、皮肤预备：依实践给予之消毒液勾选取。 4、特别物品放置方位：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号, 标明实践放置方位。 5、温毯的运用：手术患者有运用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯, 非温被单。 6、驱血带：运用驱血带时, 应注明运用部位、压力、开端时刻及完毕时刻。 7、手术用品的计数： a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。 b、手术用品的计数, 术前应由巡回与洗手护理一同核对两 次, 并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护理的全名, 若手要进程中有添加计数敷料的数量时, 则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现添加纱布垫10张就在原数据的后边写上加10张[20+10]。 c、手术将完毕封闭体腔前, 经巡回与洗手护理一同对数两次, 承认无误在相应的栏内划勾, 签上巡回及洗手护理的全名。若手术用品计数不符时, 不在手术护理记载 单上书写出现（防止胶葛）, 依手术用品计数之作业标准处理, 陈述护理长及单位主管, 并填写不良事情陈述单。 8、植入物：放置植入物时, 应注明；称号、标准、部位及数量, ? 并将其合格证经查验后张贴于手术护理记载单的反面相关栏内。 9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经查验后张贴于手术护理记载单相应栏内。 10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管称号、标准、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管, 应于“其它”栏内注明, 并于术后接班时口头在接班。 11、收支量 入量：术中所有输入患者体内的液体均应仔细记载, 于手术完毕后计算其数据, 确保数据的准确性。 ?出量：包含术中出血量、尿量。引流管或其它液体输出（如腹水、腹部脓性液体）则应在“其它”栏位上注明。 12、若发现皮肤有非计划性手术形成之损害, 如：运用电刀不妥形成的电烧伤时, 应填定不良事情陈述, 上呈护理长上报护理部。并在其它栏内填写主治医生对创伤的处理意见。 13、手术中若患者病况有特别或意外事情的产生应在其它栏内作要点、简略叙说。