手术记录书写规范[借鉴].docxVIP

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2021-04-06 发布于福建
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手术记录书写规范[借鉴].docx

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标准标准 | 学习参阅 PERSONAL RESUME 手术记载书写标准手术记载, 是指手术者书写的反映手术一般状况、手术通过、术中发现及处理等状况的特别记载。包含：一、完结时限：一般在术后24小时内完结, 危重患者立刻完结。二、完结人员：一般由手术者完结, 特别状况下由榜首帮手完结时, 应有手术者查看签名。手术记载必须由本院具有执业医生资格的医生书写, 其他人员不得书写。三、记载内容：依照“手术记载”专页完好填写, 手术通过记载应包含：患者体位、皮肤消毒及铺巾办法、手术切断、露出办法、探查进程及发现、决议持续手术的根据、手术的首要进程、所用缝线的品种和号数、缝合方法、引流资料及其放置方位和数目、吸出物及取出物称号、性质和数量, 曾送何种标本查验、培育和病理查看、术中及手术结束时患者的状况和麻醉作用、出血量及输血量、输液内容及数量等。留意几点： 1.如改变或修正术前手术计划, 应征得患方赞同并签名, 并在手术记载中阐明理由。 2.术中所运用的特别医用器件的称号、类型、产地、期限等阐明贴在手术记载单上备检。 3.术中病理收集及送检成果状况应记载, 术中切除脏器或器官应征得患方赞同并签名后方可处理, 须记载。 4.术中如遇意外, 应具体记载抢救办法及进程。