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燃气经营许可证 年检申报表 申请单位： （公章） 申请日期： 填 报 人： 联系电话： 潮州市住房和城乡建设局制 填表说明 一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要 清楚。 二、有关栏目的解释 1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样 的，“储气场所”可与企业地址内容一致。 2 、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗 风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。 3 、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打 “√”。 4 、“主干管长度”，此栏目只要求管道供气企业填写， “主干管”是指市政中压 以上的燃气管道。 5 、“上年度落实隐患整改情况” ，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改 的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金” 。 6 、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、 压缩机等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。 7 、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、 消防水泵、 紧急切断装置等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。 8 、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按照本 单位应急队伍情况如实填写。设备规格或型号不同的，应分别填写。 三、随表须附上以下材料 1、《燃气经营许可证》或 《燃气使用许可证》副本 （原件）； 2 、《营业执照》副本（复印件）； 3 、《充装许可证》副本（复印件）； 4 、《压力容器使用许可证》 （复印件）； 5 、场地使用证或租赁合同（复印件） ； 6 、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、 劳动合同（复印件） ； 7 、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件） ； 8 、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面 申请，内容包括近三年企业经营（使用） 、管理情况等（原件） 。 以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。 一、企业基本情况 企业名称 企业性质 详细地址 联系电话 营业执照号 注册资本金 储气场所 占地面积 M 3 M 3 （ × M 3 ， × 储气规模 M 3 ） 主干管长度 Km 投保类别 保 额 保险公司名称 法人代表 职 称 手机号码 安全负责人 职 称 手机号码 技术负责人 职 称 手机号码 □ 批发 □瓶装气充装 上年度燃 经营方式 □ 管道