胆道外科医疗事故损害病例分析.docxVIP

KKME--- KKME---专业医学搜索引擎 / 胆道外科医疗事故损害病例分析 作者：谭莱茵 【关键词】胆道外科 本文通过列举部分胆道外科医疗活动中因胆道损伤发生医 疗纠纷的医疗事故技术鉴定情况，分析此类医疗纠纷的成因及医疗机 构应注意的事项，旨在加强意外防范，避免在胆道手术中发生医疗过 失行为和及时处理方面引起医务人员重视，从而达到减少医源性胆道 损伤的发生。 1案例介绍 例1诊治概要:患者，女，59岁，因右上腹疼痛，恶心、纳 差10天，以胆囊结石、胆囊炎、高血压病住入某医院。既往胆囊 结石保守治疗10余年。查体:T36.6C,皮肤巩膜无黄染，肝脾未触及 肿大，莫菲氏征阳性。B超:胆囊结石合并胆囊炎。入院后给予抗感 染等治疗1周后在连硬外麻醉下行胆囊切除术，术中发现胆囊与周围 粘连严重，质硬，壁厚，胆囊内数枚约 2cm x 1.5cm及1cmx 1.5cm 大小不等结石，仔细分离粘连时发生胆囊破裂，解剖胆囊三角时损伤 肝右动脉，出血约1000ml，胆囊管、胆总管形态严重变异，切除胆 囊后胆总管缺如，胆囊近十二指肠端探查通入十二指肠后剥离下胆囊 粘膜后缝扎关闭远端胆管，行肝胆管与空肠 Roux-en-Y吻合，肠袢 30cm,左右肝管内置引流管2根从空肠壁引出体外，术中输血800ml 术后行抗感染、对症支持处理。术后第 3天起体温一直正常，术后第 8天拔除腹腔引流管，第11天拔除肝胆管引流管。术后第19天出院。 此后，患者因反复发热伴右上腹痛，以胆囊术后感染住该院治疗。 鉴定会前肝胆MRI平扫+增强提示:(1)肝右叶异常信号考虑 为缺血或血循环障碍合并感染的可能；(2)肝硬化;(3)胆管-空肠吻合术 后左肝管稍增粗。患方当事人质疑要点：该院因术中错误认为胆道存 在变异，未向家属交待取得同意，随便更改手术方式，采用Roux-en-Y 吻合术，且术后拔除引流管时间过早，致使患者术后多次出现发热、 肝区疼痛等手术并发症，医院应负医疗事故责任。鉴定结论 :(1)医院 在对该患者的医疗活动中存在下列过失：①术中对Mirrizis综合征认 识不足，未能选择最佳的手术方式；②Roux-en-Y胆肠吻合的肠袢仅 30cm，属过短;③术中改变手术方式是否与病人家属交待无记录；④术 后支撑管拔除过早。(2)医疗过失行为中胆肠吻合的肠袢过短与患者 胆系反复逆行性感染有一定因果关系；患者胆囊结石病程长、反复发 作，致胆囊周围严重粘连、解剖关系不清及Mirrizis综合征这种胆囊 结石的特殊类型增加了手术的难度，与术后反复逆行性胆系感染有一 定因果关系。(3)该医疗事故属于四级医疗事故，医方承担次要责任。 例2诊治概要:患者，男，57岁，因反复发作右上腹疼痛9年，多次 经腹部超声检查诊断为胆囊结石(填满型)，脂肪肝，于2001年6月 19日以胆囊结石住入某医院治疗。查体：腹平软，无压痛，莫菲氏 征阴性。经家属同意在全麻下行电视腹腔镜胆囊切除术 (LC)。术中见 胆囊网膜包裹，胆囊周围粘连紧张，游离后见胆囊呈 球形，慢性萎 缩性胆囊炎，充满型结石。术中分离胆囊三角区时发现肝门部解剖结 构异常:在胆囊移行变细处将组织电切切开，见有清亮的胆汁溢出， 判断可能有胆总管损伤，紧贴胆囊稍加分离，即可见肝门部胆管开口。 即改开腹后探查见胆囊与肝、胆总管粘连紧密， LC术中所见胆囊变 细处实际为左右肝管汇合处，LC时将此处做切口，左右肝管已暴露。 切除胆囊，距Treiz韧带60cm处离断空肠，距远断端6cm许行胆肠 侧侧吻合（Roux-en-Y胆肠吻合），放置T形管及10号去头剪侧孔导尿 管支撑，两管引出固定，距胆肠吻合口约30cm处行空肠近断端吻合， 腹腔置引流管。术后第9天拔除腹腔引流管。术后2周查肝功能正常。 术后3周T形管造影未见明显异常。造影次日患者感右侧腹痛，进 食后加剧，平卧可稍缓解，大便陶土色，小便色暗红， T管引流胆汁 逐日减少。请省级医院教授会诊考虑可能存在 T管短臂滑脱、胆肠吻 合口狭窄及肝下间隙积液。给予抗炎、护肝等治疗。7月13日胆道T 管造影未发现明显异常征象。 此后患者上述症状多次出现，严重时出现白陶土样大便，无 发热、黄疸，肝功能基本正常。8月10日行腹部B超右上腹引流管 处探查，见约大小为4.0X 1.3cm低回声区，形态欠规则，内有强回 声光团，提示留置管周围炎性粘连。8月14日T管造影及口服碘剂 胃肠造影显示左右肝管显示良好，胆管与肠道通畅，胃蠕动稍缓慢。 术后80天起，间断夹管，患者无特殊不适，查 ALT66.47U/L。术后 5个月B超检查示脂肪肝，胆总管、左右肝管不扩张，引流管旁未见 液性暗区。拔除引流管，行胆道镜探查左右肝管及胆肠吻合口处，未 发现结石及狭窄引起梗阻。10天后在胆道镜下作肝左右胆管及胆肠 吻合口检查无异常征