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胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点 胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增 生、韧 带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经 根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因，80% 以上与胸椎黄韧带骨化 （OLF ）有关，其次为胸椎间盘突岀、后纵韧带骨化（OPLL ），等。尽管早 在1911 年Teacher 通过尸检证实胸椎间盘突岀可以引起脊髓损害，1912 年Le Double 发现胸椎 OLF 现象，但是长期以来该病不为人们所知而被认 为 罕见，并在很长一段时间把 OLF描述为椎板肥厚或双椎板结构。近二十余年来， 随着影像 诊断技术的提高和对该病认识的不断深入，发现胸椎管狭窄症并不少见， 有学者通过尸检研究发现42.9% 的受检者存在有OLF 、影像学研究发现有 5% 的人存在有 OLF ，虽然其中只有很小一部分患者产生脊髓压迫的临床症 状，但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫 率高，而临床诊断困难， 手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。 一、 胸脊柱解剖特征与意义： 正常胸脊柱有20 ° -40 生理性后凸，胸廓的保护和胸椎关节突结构特点 使得胸椎的 活动较小，但是在与活动度较大的颈椎和腰椎交界部则形成了应力集 中点，容易发生损伤而 导致椎间盘病变或 OLF 。北医三院的研究发现70% 以 上的胸椎间盘突岀发生在胸腰段；45% 的O LF位于下胸椎、32% 的OLF 位于上胸椎。 脊髓在胸脊柱生理后凸状态下略微贴附于椎管前壁，在其他因素导致的后 凸状态下，就更为接近椎管前壁。这一特点决定了对来自胸椎前方的压迫不能够 像在颈椎一样通过切 除椎板或椎板成形术使脊髓向后漂移而达到理想的解除脊髓 压迫的效果。 胸脊髓4-10 髓节为血液供应薄弱区，负责脊髓血液供给的血管主要为椎 体节段血管分 支吻合构成的脊前动脉。因而在行胸椎手术时要避免过多结扎椎体 节段血管，同时要保持较为充分的血容量、避免较长时间的低血压状态，以免胸 脊髓供血不全。 胸椎管1-10 节段为胸脊髓所在位置，胸椎管10- 腰1节段为脊髓腰 膨大所在位置，脊 髓腰膨大内含有大量的脊髓前角运动细胞。这一解剖特点决定 了上、中胸椎压迫主要表现为 胸脊髓上运动神经元性损害；而下胸椎或胸腰段压 迫常常可见脊髓上下运动神经元混合性损 害或广泛性下运动神经元性损害。了解 这一特点将有助于比较迅速准确判定病变所在，而进 行正确诊断。 与胸脊髓硬膜囊后面相对应的椎管后壁结构为椎板、黄韧带、关节突内侧 的1 / 2 。而 位于关节突内侧部分的黄韧带或关节囊是 OLF 最好发的部位， 因而对OLF的外科治疗应该切除上述所有结构的椎管后壁，而不能只按通常意 义的椎板切除或广泛椎板切除概念进行手术。 二、胸椎管狭窄症的临床表现和诊断 症状和体征：各种原因导致的胸椎管狭窄症都是表现为胸脊髓或神经根受累的 相应的症状和体征，相互间并无显著区别。有文献报告疼痛是胸椎间盘突岀症最 常见的症状和体征。胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韧带逐渐肥厚、骨化而引起的慢 性脊髓压迫性疾病，因而疼痛症状不突岀。大多数胸椎管狭窄症患者年龄在40 岁以上；隐匿起病，逐渐加重；早期仅感觉行走一段距离后，下肢无力、发僵、 发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，我们称之为脊髓源 性间歇性跛行，这 与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著 不同。随病情进展，岀现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便 困难、尿潴留或失禁，性功能障碍，等。临床查体可见以脊髓上运动神经元性损 害为主的表现，即躯干、下肢感觉障碍；下肢肌力减弱，肌张力升高；膝、跟腱 反射抗进；病理征阳性； 等。但当病变位于胸腰段时，则可能表现为以下运动神 经元性损害为主的征相，即广泛下肢肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱 或消失，病理征不能引出；或者同时存在有脊髓 上下运动神经元性损害的特征， 如又有肌张力下降，又有病理征阳性等。我们曾统计一组72 例胸椎OLF 的神 经损害特点，发现为上运动神经元损害的占87.5% ，下运动神经元损害的占 12 .5% ,合并神经根性损害的占9.7% 。了解胸椎管狭窄症的上述特征，详细 询问病史和查体， 对于准确判定病变部位和应用影像学检查、正确诊断至关重要。 影像学检查：（1 ）胸椎X线平片，由于复杂的胸椎结构，仅能发现不到 50% 的OLF 或OPLL 病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。 如发现有椎体楔形改变或 Scheuerman n病，则有可能有椎间盘突岀；发现有 DISH 、强直性脊柱炎、氟骨症，则可能有 OLF ;如发现 有下颈椎连续性 OPLL ， 则可能有胸椎 OLF ;等。（2 ）