億未来感觉统合会员信息登记表.pdfVIP

億未来感觉统合系列 会员信息登记表 姓名 填表日期： 年 月 日 编号： 性别： □ 男 □女 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 年龄： 岁 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题： 1、 2 、 3、 4 、 5、 6、 一． 孕期情况： 孕期：服用药物 被动吸烟 营养状况 早产□ 足月□ 过产期□ 自然生□ 产钳□ 胎吸□ 窒息□ 剖腹产□ 胎位：头位□ 臀部□ 横位□ 出生体重： 千克 父母生产年龄：父亲： 岁 母亲： 岁 二． 生长发育史： 母乳□ 人工□ 混合□ 断乳时间□ 个月会抬头 个月会翻身 个月会爬 个月会坐 个月会走 个月会笑 个月会喊妈妈 个月会说话 三． 生长健康史： 億未来感觉统合系列 健康状态： 抽风史□ 脑外伤□ 其他疾病史 四． 生活环境： 养育者： 父母□ 祖（外祖）父母□ 外人□ 其他□ 养育者文化程度： 博士□ 硕士□ 学士□ 中专□ 其他□ 养育方法： 父亲： 宽□ 严□ 放任□ 普通□ 不定□ 母亲： 宽□ 严□ 放任□ 普通□ 不定□ 五． 养育者与儿童之间的情况： 沟通时间： 长□ 短□ 没有□ 密切程度： 很密切□ 密切□ 一般□ 不密切□ 生活空间： 大□ 中□ 小□ 被动吸烟： 有□ 无□