医院手术分级管理规定.doc

医院手术分级管理规定 为确保手术安全和手术质量，规范临床医师手术行为，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗技术临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际，制定本规定。 第一章 手术分类 第一条 根据风险性、难易程度和各专科手术的要求不同，手术分为四类：Ⅰ类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；Ⅱ类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；Ⅲ类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；Ⅳ类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（介入、腔镜和微创手术根据其技术诊疗指南和临床路径的复杂性分别列入各分类手术中，根据专科手术开展情况可适当降低一级。） 第二章 手术医师分级 第二条 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职称，确定主刀手术医师的手术分级。所有主刀手术医师均应依法取得执业医师资格并在我院办理注册或者变更注册手续。邀请院外专家来院会诊，须办理会诊审批手续，参照执行。 第三条 住院医师 一、低年资住院医师：取得本科学历，受聘为医师职称3年及以内者；或取得硕士及以上学历毕业，受聘为医师职称1年及以内者。 二、高年资住院医师：取得本科学历，受聘为医师职称3年以上者；或取得硕士及以上学历毕业，受聘为医师职称1年以上者。 第四条 主治医师 一、低年资主治医师：取得本科学历，受聘为主治医师职称3年及以内者；或取得硕士学历，受聘为主治医师职称2年及以内者；或取得博士学历，受聘为主治医师职称1年及以内者。 二、高年资主治医师：取得本科学历，受聘为主治医师职称3年以上者；或取得硕士学历，受聘为主治医师职称2年以上者；或取得博士学历，受聘为主治医师职称1年以上者。 第五条 副主任医师 一、低年资副主任医师：受聘为副主任医师3年及以内。 二、高年资副主任医师：受聘为副主任医师职称3年以上。 第六条 主任医师 受聘为相应学科的主任医师职称。 第三章 各级主刀医师手术范围 第七条 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握Ⅰ类手术。 第八条 高年资住院医师：在熟练掌握Ⅰ类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展Ⅱ类手术。 第九条 低年资主治医师：熟练掌握Ⅱ类手术，并在上级医师指导下逐步开展Ⅲ类手术。 第十条 高年资主治医师：掌握Ⅲ类手术，有条件者可在上级医师指导下适当开展少部分Ⅳ类手术。 第十一条 低年资副主任医师：熟练掌握Ⅲ类手术，在上级医师指导下逐步开展Ⅳ类手术。 第十二条 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展Ⅳ类手术，亦可根据实际情况单独完成部分Ⅳ类手术、新开展的手术。 第十三条 主任医师：熟练完成Ⅳ类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术。 第四章 制定手术分级目录 第十四条 各手术科室应依据《安徽省三级综合医院临床技术标准〔2011版〕》要求和我院制定的手术分级目录表〔2011版〕（见目录表），结合科室实际和专业发展，动态制定本专业手术分级目录，明确各类别手术范围并上报医务科，经医务科组织专家讨论认定后予以备案实施。各级医师应按照手术分级目录施行相应范围的手术。经确定的本专业手术分级目录将纳入医师晋升、科室手术分级管理制度进行考核。 第五章 管理要求 第十五条 对于致残手术、高新技术和危险性较大手术等，应经科室讨论，科主任签字同意，报医务科批准后方可实施。各科室应严格落实手术分级要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应级别和范围的手术。各级医师应按“就低不就高”原则实施分级手术，但考虑科室人才梯队建设等特殊情况，对于医师越级单独开展手术的，必须经科主任签字同意后报医务科备案，分管院长同意后方可实施。 第十六条 对于急诊手术等特殊情况，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。预期急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可由值班医师施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师。在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生有权、也必须按诊疗常规实施抢救手术，不得延误抢救时机。 第十七条 在患者入手术室前，手术科室医师应在手术部位用专用记号笔画上“十”字标号。麻醉实施前经过手术医师、手术室护士、麻醉医师共同确认并在《手术安全核查表》中勾选后方可开展手术。 第六章 罚 则 第十八条 科主任是本科室实施手术分级管理制度的第一责任人。对医师擅自越级实施手术的，一经医务科查实，当事医师和科主任分别处以200元和100元处罚，并记入当事医师的医师定期考核档案且该手术病历不纳入当事医师晋升病历进行职称申报。 第十九条 对不经批准而擅自越级施行手术导致发生医疗纠纷或医疗事故并负主要责任的人员，医院将按有关规定追究责任人责任，并进行全院通报批评。 第二十条 对连续两次出现擅自越级施行手