脑疝护理常规.doc

脑疝护理常规 在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过 700cmH2O 持续 1 h 即可引起脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 【临床表现】 一、小脑幕切迹疝 1、颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。 2、意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 3、瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大， 略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所引起。 4、运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。 5、生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢， 有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达 41℃以上，也可低至 35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。 二、枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 三、大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。 【治疗原则】 快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。根据病情迅速完成开颅术前准备， 尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。 【护理评估】 1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。 2、意识观察：评估 GLS 意识障碍指数及反应程度；意识变化时脑疝出现前的重要表现。 3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 【护理措施 】 1、急救护理 （1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 （2）消除引起颅内压增高的附加因素 ① 迅速消除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧； ② 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； ③ 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； ④ 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 （3）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 （4）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救。 A、呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； B、循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； C、药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 （5）准确执行脱水治疗，严格记录 24h 出入量，注意电解质平衡的情况。 （6）迅速做好术前准备，以便手术治疗。 （7）体位：术后 6h 去枕平卧位，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高 15~30°，每 2h 更换体位一次。术后 72h 内，取头高位或半卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 （8）呼吸道管理： ①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内分泌物； ②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸； ③鼻饲者注射前抬高床头 15°，以防食物反流入气管引起肺部感染； ④氧气吸入，氧流量 2～4L/min。 （9）加强营养，提高机体抵抗力，减少探视。 （10）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。 （11）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理 Bid，按时翻身拍背，及时吸痰， 留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助患者进行功能锻炼。 【健康指导 】 1、限制探视人员，保持病房安静。 2、指导患者提