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平凉仁德医院 暗示治疗记录评估单 第 页 姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 床号： 住院号： 诊断： 日 期 治疗内容 A:言语暗示B:安慰剂暗示C:仪器暗示D:体态暗示E:行为暗示 效 果 执行人签名 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 □无变化 □一般 □良好 疗效总评：□无变化 □稍有效 □有效 □显著有效 评 定 者