护理文件书写规范.ppt

护理文件书写规范 耳鼻咽喉-头颈外科 现状 统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。 护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据 与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据。 在医疗纠纷中，护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任 护理文件的内容 体温单 医嘱单 手术护理记录 首次护理评估单 护理记录 一般患者护理记录 ---手术科室护理记录单 危重患者护理记录 ---ICU护理记录单 规范书写的重要性 完整、客观的记录，为举证提供了法律文件 规范护理记录是维护护患双方合法权益 为观察病情、实施护理措施做出提示 积累护理科研资料 规范护士行为，提高护理质量，保障护理安全 提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据 书写原则 客观：病人所患疾病真实反映出来的内容 真实：对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实地记录 准确：记录的时间、内容及可靠程度真实无误，尤其病人的主诉 及时：不提前、不拖延、不遗漏，确保时效性 完整：楣栏、页码、各类记录、表格逐项填写，记录连续不留空白，每项记录后签全名 书写要求 使用蓝黑或碳素墨水 使用中文书写和医学术语，通用外文缩写 书写错误处，用双线在错字上标识，签署全名。不得刮、粘、涂改。 实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名 书写要求 进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨 抢救记录应在6小时内据实补记，并加以注明 书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效 医嘱执行单上签全名，标明执行时间 三测单的书写规范 新入院病人、手术后病人 每日测4次T、P 时间：6am、10 am、2pm、10pm 连测3天（入院当天算一天）正常，第四天改为每日一次， 2pm 一般成人每天2pm测体温、脉搏一次。 血压、体重：常规入院测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床” 三测单的书写规范 体温符号：口温“●”, 腋温“×”，肛温“○” 三测单的书写规范 体温在39℃以上者 每天测6次体温 成人体温在37.5℃- 38.9℃ 每日测四次： 6am、10 am、2pm、10pm 体温恢复正常连续测三天日四次体温后，改为每日测一次体温 三测单的书写规范 物理降温 体温未测：不画不连，在护理记录单上反映 三测单的书写规范 （需脉搏心率同测、同划）心率以“○”表示，用红线相连，相应脉搏和心率两曲线间用红直线连接。 三测单的书写规范 大便次数 24h记录一次前一日的大便次数 未解大便用“0”表示, 大便失禁用“※”表示 灌肠符号以“E”表示： 1/E： 灌肠后大便一次， 0/E： 灌肠后无大便排出 11/E：自行排便一次，灌肠后又排便一次 对请假离院病人 经医生批准且医生在病程中有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单上备注栏用蓝黑墨水或碳素墨水注明”请假“ 病人请假离院期间体温单上不做任何记录 对擅自离院病人 凡未经医生批准，或未履行相应后续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解和记录，也不得编造各项数值 对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于**年**月**日**时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等” 护理记录的书写规范 危重患者护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录 记录时间应具体到分钟 记录者为已注册护士 记录对象： 医生开具医嘱：病危、病重 病情危重随时需要抢救的患者 重症病、各类大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者 生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者 危重患者护理记录 记录出入量：除记录量，还需将其颜色、性质记录于病情栏内 日间小结在5pm 24小时总结在7am （用红笔上下划线标识，签全名，然后记录在三测单上） 危重患者护理记录 病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果 eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄 危重患者护理记录 记录频次 要求日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时记录1次，另外病情变化时，随时记录 一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 一般患者护理记录 记录要求 记录者：已注册护士 记录对象：一般住院患者 记录时间：住院期间 记录内容：护理过程的客观记录 一般患者护理记录 记录频次： 一般患者：至少3天记录1次