东华理工大学.docVIP

PAGE PAGE 1 东 华 理 工 大 学 硕 士 研 究 生 考 生 体 格 检 查 表 拟录取学院： 拟录取专业： 体检医院名称： 考生编号： 姓 名 性别 出生年月 半 免 身 冠 一 相 寸 片 体验医院骑缝章 文化程度 民 族 婚否 籍 贯 省 市 县 现住所及通讯处 身份证号 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正视 力 右 矫正度数： 医 师 意 见 （签字） 1、眼 科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 左 左 矫正度数： 其 他 眼 病 色觉 检查 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 外 科 身长 公分 体 重 公斤 皮肤 医 师 意 见 签 字 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖足 关节 其他 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 次/分 医 师 意 见 签 字 营养状况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 他 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸部放射线检查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字（盖章）： 体 检 医 院 盖 章 体 检 医 院 （盖章） 复 审 意 见 复审单位签字（盖章） 备 注 说明： “既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的既使已录取入学，也必须取消入学资格。 体验日期 年 月 日