围手术期急性疼痛管理最新PPT课件.ppt

? ? ? ? ? ? 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 肌注后 15-30min 起效， 45-90min 产生最大效应，作 用时间为 4h ，静脉注射 20min 产生最大效应，成人每次 2- 4mg ， 10 － 20min 可以重复， 治疗剂量的吗啡对血容 量正常病人的心血管系统一 般无明显影响。 对低血容量 病人则容易发生低血压， 在 肝、肾功能不全时其活性代 谢产物可造成延时镇静及副 作用加重 ◆ 麻 醉 性 镇 痛 药 ? ? ? ? ? ? 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 ◆ 麻 醉 性 镇 痛 药 镇痛作用相当于吗啡的 1/10, 肌注 10min 起效，作用时 间为 2-4h ，成人每次 25-50mg 静 脉注射，无拟迷走神经效应， 可以减轻术后寒战 ; 大剂量使用 时，可导致神经兴奋症状 （如 欣快、瞻妄、震颤、抽搐）， 肾功能障碍者发生率高，可能 与其代谢产物去甲哌替啶大量 蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶 抑制剂合用，在 ICU 或 PACU 不推 荐重复使用 ? ? ? ? ? ? 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 ◆ 麻 醉 性 镇 痛 药 人工合成的苯基哌啶类 镇痛药，镇痛效力为吗啡的 80-100 倍。特点是起效快， 时效短，副作用小。肌肉注 射 15min 起效，作用时间 1-2h 。 一般限于手术室内使用偶尔 可以小剂量 （ 25 －50μ g ） 静注， 血浆浓度 1 － 2ng ／ ml 重复用药后可导致明显 的蓄积和延时效应，快速静 脉注射芬太尼可引起胸壁、 腹壁肌肉僵硬而影响通气 ? ? ? ? ? ? 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 ◆ 麻 醉 性 镇 痛 药 由于其对阿片受体的亲 和力强，镇痛作用是芬太尼 的 5 － 10 倍，作用时间是 2 倍， 血浆浓度为 0.002 － 0.2ng ， 单次静脉注射 2 － 5 μ g ， 舒芬 太尼在持续输注过程中随时 间剂量减少，但唤醒时间延 长，对心血管抑制轻，对呼 吸抑制与芬太尼相似 ? ? ? ? ? ? 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 ◆ 麻 醉 性 镇 痛 药 纯粹的短效μ受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的 15 － 30 倍，终末半衰期 9.5min ，血浆浓度为 1 － 2ng ，单 次静脉注射 12.5 －25 μ g ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（ 0.025 － 0.15 μ g ／ kg ／ min ）， 瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解。代谢产物经肾排出， 清除率 不依赖于肝肾功能 。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发 生蓄积作用， 对呼吸有抑制作用， 但停药后 3-5 分钟恢复自主呼吸 其他的镇痛药 ? 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 ：镇痛强度约为吗啡的 1/10 ， 机制： 主要抑制中枢去甲肾上腺素和 5 －羟 色胺释放和再吸收 特点： 治疗剂量不抑制呼吸，极少心血管 抑制，大剂量则可使呼吸频率减慢，无括 约肌作用 ? 非甾体类抗炎镇痛药 (NSAIDs): 阿片类药物 的补充用药，有协同作用 1. 酮咯酸 30mg 静脉注射，后每 6 － 8h 给 15mg 2. 氯诺昔康 8 － 24mg 缓慢静注，维持 4h 3. 凯纷（ 氟比洛芬酯） 50mg 静脉注射，半衰 期 5.8h 4. 布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛等 可乐定和氯胺酮等 ? ? 局麻药物 主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、 时间长及镇痛效果好 . 目前常用药物为布比 卡因 ( 左旋布比卡因 ） 和罗哌卡因 ? ? 资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛， 可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果 增强，镇痛时间延长 注意延迟性呼吸抑制 其他辅助药物 苯二氮卓类：咪唑安定 ? 止吐药 ? 抗抑郁： 度洛西汀、 SSRI （５ － 羟色胺选 择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解） 机制： 促进神经末梢镇痛介质（去甲肾上腺 素和５－ＨＴ）的释放，加强疼痛调节系 统的下行抑制作用 ? 镇痛技术 （ PCA ） ? ? 病人自控镇痛（ PCA ）：设定药物、浓度、 给药时间 ? 病人根据疼痛感受 ? PCA ? 自行 给药 ? 缓解疼痛 优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛， 符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生 理稳定，利用患者配合减少工作量 减少了用药和副作用，避免用药过量 ? PCA 的分类 ? ? ? ? PCEA ： 用药量小，止痛效果好，作用时间久，全 身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿 片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用） PCIA ： 阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）