上肢单根神经损伤.ppt

适应证 各种原因所引起的正中神经开放性断裂 牵拉、挤压引起的正中神经损伤经非手术治疗、观察3个月未见恢复征象者 切口和入路 腋部显露 以胸大肌三角肌沟为标志作切口，上起锁骨中点外，下至臂上端 牵开胸大肌和三角肌，切断胸小肌，显露臂丛及正中神经 切口和入路 臂部显露 从腋窝中点至肱骨内上髁连线上作切口，在肱二头肌内后缘显露血管神经束，正中神经在臂上段位于肱动脉外侧，在喙肱肌起点水平跨至内侧 切口和入路 前臂部显露 从肘窝中点至腕中点作“S”形切口 前臂近段的显露：牵开旋前圆肌和桡侧腕屈肌，显示正中神经进入指浅屈肌腱弓的深面 前臂远段的显露：向两侧牵开掌长肌和桡侧腕屈肌，显露远侧1/2的正中神经 切口和入路 腕部显露 在鱼际纹内侧0.5cm处作弧形切口 靠尺侧切开腕横韧带以避免误伤正中神经返支 修复方法 神经松解术：神经粘连、瘢痕压迫 神经吻合术：神经断裂，缺损未超过断面直径的4倍 神经移植术：神经断裂，缺损超过断面直径的4倍 修复方法 功能重建术 拇对掌功能重建：动力肌可采用尺侧腕屈肌、环指指浅屈肌、示指固有伸肌或掌长肌等 拇、示指屈指功能重建：肱桡肌肌腱及桡侧腕长伸肌腱通过皮下隧道与拇长屈肌腱及示指指深屈肌腱编结缝合 术后处理 神经松弛位患肢固定4周 拆除外固定后尽早功能康复训练 辅以神经营养药物及电刺激治疗 定期随访肌电图 尺神经损伤 腋部及上臂部的解剖 肘关节水平的解剖 前臂及手部的解剖 尺神经的解剖 腋部及上臂部的解剖 主要由C8，T1神经根组成，有时也有C7神经根纤维参与 在腋部发自臂丛内侧束，位于腋动脉内侧，后循肱动脉内侧下行 在臂中段穿内侧肌间隔 在臂中下段离开肱动脉，有尺侧上副动脉伴行 肘关节水平的解剖 经过鹰嘴后侧，下行于尺神经沟 进入尺神经沟前发出1～2支关节支 出沟后经指深屈肌与尺侧腕屈肌的两头之间进入前臂 前臂与手部的解剖 出沟后，进入尺侧腕屈肌前发出2～3支肌支支配尺侧腕屈肌 继而再发出2～3支指深屈肌支 与尺动、静脉伴行在指浅、伸屈肌间下行 腕上5～7cm处发出手背支 主干下行紧贴豌豆骨外侧，经腕横韧带内缘及掌短肌深面、钩骨钩外侧进入手掌 前臂与手部的解剖 在豌豆骨及钩骨之间分为浅、深两支 尺神经主干及深支进入腕部时需通过Guyon’s管、对掌肌管,肌豆钩管3个管道，是引起尺神经卡压的常见部位 损伤机制 多因前臂切割伤所致 肱骨内上髁骨折并发神经损伤 尺神经沟处骨质增生、肘关节内翻畸形等原因造成的创伤性尺神经炎－－肘管综合征 临床表现与诊断 肘以上尺神经损伤 尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌麻痹，示、中、环、小指掌指关节过伸而指间关节屈曲 拇内收功能障碍 Froment征阳性 尺侧一指半感觉丧失 上肢单根神经损伤后的功能重建肌皮神经损伤 1954年Mayer和Green对Steindler设计的方法作了改进，将屈肌群(包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌及指浅屈肌)起点连同肱骨内上髁的一块骨骼，上移固定在肱骨下端稍偏外侧，使固定处更为牢固。 上肢单根神经损伤后的功能重建肌皮神经损伤 上肢单根神经损伤后的功能重建肌皮神经损伤 Ahmad 于1975年首先报道用尺侧腕屈肌倒转重建屈肘功能，此原始设计是将尺侧腕屈肌自其肌腱部向近端游离至前臂近中1/3处，然后将肌腱及肌肉倒转，在屈肘90°位，将肌腱用“U”形钉固定在肱骨中段粗糙的骨面上。 腋神经损伤 腋神经的解剖组成与走行 主要由C5，6神经根组成，起自后束 相当于喙突平面离开后束，穿四边孔至腋背三角肌后缘中点进入三角肌 分支 三角肌支 小圆肌支 臂外侧上皮神经 四边孔前部腋神经的形态 四边孔后方腋神经的形态（左侧） 三角肌中部 三角肌后部 三头肌长头 大圆肌 小圆肌 肱骨 损伤机制 肩关节脱位，肱骨上端骨折 肩后部撞击，四边孔处肌肉强烈收缩 枪弹伤，手术误伤，腋杖使用不当 临床表现与诊断 肩部外伤史：肩关节骨折脱位、肩胛区受重物撞击等 典型症状及体征：方肩、肩下垂半脱位、肩外展上举受限、三角肌表面皮肤感觉障碍 EMG：腋神经或三角肌呈失神经支配表现 适应证 闭合性损伤，保守治疗１－3个月无恢复者 腋部枪弹伤、切割伤、手术误伤等 切口和入路 前方入路 锁骨下臂丛探查切口 牵开胸大肌和三角肌，切断胸小肌，显露腋神经 后方入路 腋后皱襞上5cm平行于三角肌后缘到肱骨的斜行切口 牵开三角肌和小圆肌，显露四边孔和腋神经 修复方法 神经松解术 神经缝合术 神经移植术 神经移位术 功能重建术 神经松解术 神经连续性存在，周围组织粘连卡压 术中肌电刺激神经远端SEP可引出 前路手术发现神经病变不明显或远端