抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析何礼贤.pptx

抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析 复旦大学附属中山医院 何礼贤经验性治疗（empiric tretment)的表述实用抗菌药物学（戴自英主编，1992） 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998） 抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证. . .，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。经验性抗菌治疗的参考依据不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐目标（靶向）治疗(targat tretment)诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。优点：针对性或特异性强； 避免耐药； 疗效有信心（就药物而言）； 减少不良反应； 节约医疗资源。难点： 病原学诊断困难（敏感性、特异性低）； 耗时，会延误治疗，影响预后； 感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合微生物学诊断需要时间特异性结果阴性或非特异性治疗策略经验性治疗靶向治疗结合临床评估Key Word ：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一+=降阶梯病原体覆盖及时初始治疗优化治疗正确的途径正确的剂量(PK/PD)提高生存率影响初始治疗的因素Eur Respir Rev 2007;16:33经验性治疗的要点早 期 ：CAP?4h 严重脓毒症?1h抗菌谱：覆盖足够而恰当： 关键是病原体评估给药方案： 关键是药理学知识特别是PK/PD理论Effect of Early Administration of Antibiotics on OutcomesVariable总计4 h内给抗生素4h 后给抗生素校正的ORp Value30-天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03住院时间5天 的百分率43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44延迟抗生素给药的危害?14,069个 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入选医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3% 30天死亡的相关因素：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.75～0.96）校正的30天死亡率OR值（95%CI）Time of initial antibioticMeehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084诊断后给予抗生素的时间（h）治疗得当治疗不当抗生素治疗不当对病死率的影响呼吸机相关性肺炎存活率％Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685álvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649--55抗生素治疗不当的影响50p0.00140治疗得当治疗不当p0.001p0例菌血症APACHE II 分值: 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)内科病人 (69.7)20100ICU住院时间机械通气时间总住院时间Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155延迟治疗就是不充分的治疗Delayed Therapy Is Inadequate Therapy: Results From a Single-Center StudyEarly appropriate therapy, before bacteriologic data are known, leads to an improved outcome.p0.01p0.01Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685Independent predictors for hospital MortalityVa