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模板工程验收表 №8 工程名称 支模部位 支模日期 验收日期 序号 验 收 记 录 验 收 要 求 验 收 结 果 1 施工方案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 符合设计 符合设计 4m高上、下各一道 按设计要求 4 施工荷载 施工荷载 材料堆放 100kg/m2 不集中堆放，不超载 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施，70度角斜放 不超高堆放，摆放整齐 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续 7 运输道路 运送道路 满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按方案和规定进行防护 有可靠的隔离措施5cm厚板 验收结论及 签字 技 术 负 责 人： 年 月 日 验收结论及 签字 监理工程师： 年 月 日 注：此表用于模板搭设后的验收记录。