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2021-05-24 发布于广西
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个人健康信息承诺书.docx

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PAGE 1 个人健康信息承诺书姓名身份证号性别手机号码出行时间过去14天活动轨迹前往地本人承诺: 1.本人没有被诊断为新型冠状病毒引起的肺炎确诊病例或疑似病例。 2.本人没有与新型冠状病毒引起的肺炎确诊病例、疑似病例或密切接触者接触。 3.本人过去14天没有去过疫情重点地区(确诊病例累计超过500例的省份)，没有与来自疫情重点地区人员有密切接触。 4.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。 5.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人: 年月日说明: 1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。