稳定性心绞痛的长期随访及处理策略.ppt

* 门诊进一步检查结果 心脏彩超检查：无异常。 血常规，肝、肾功能及血糖检查无异常。 血脂：甘油三酯高于正常。 * 门诊冠脉双源CT检查结果 右冠脉近端狭窄60%。 左主干及前降支近端斑块形成。 * 欧洲心脏病学会（ESC）指南 使用冠状动脉计算机体层扫描血管造影（CTA）按照以下标准进行不良事件的危险分层： 高危：高危的明显病变（有近端狭窄的三支病变，左主干和左前降支近端的CAD）。 中危：冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型。 低危：正常冠脉或仅有斑块形成。 * 欧洲心脏病学会（ESC）指南 对于确诊中度危险程度的心绞痛患者建议进行最佳药物治疗，并且结合合并症情况及患者意愿考虑行冠脉造影。 * 医患沟通 患者要求行药物治疗。 * 欧洲心脏病学会（ESC）指南 对于稳定性心绞痛患者缓解心绞痛/心肌缺血建议： 选择硝酸酯（I类推荐，B） 推荐使用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂以控制心率和症状（I类推荐，A）。 对于稳定性心绞痛患者建议使用下述药物预防危险事件： 所有患者每天服用小剂量阿司匹林。（I类推荐，A） 所有患者每天服用他汀类药物。 （I类推荐，A） 如果合并其他合并症（如心力衰竭、高血压或糖尿病），建议服用ACEI或ARB。 （I类推荐，A） * 门诊治疗策略 单硝酸异山梨酯片20mg/次，二次/日治疗。 美托洛尔缓释片23.75mg/日。 阿司匹林100mg/日。 阿托伐他汀20mg/日。 缬沙坦胶囊80mg/日。 调整生活方式。 门诊随访 * 病史资料（二） 三个月后。 患者日常体力活动下无胸痛症状。 患者美托洛尔缓释片剂量逐步增加至47.5mg后；动态心电图提示平均心率73次/分。 停用单硝酸异山梨酯片治疗。 继续门诊随访。 动态心电图 * 病史资料（三） 二十四个月后。 美托洛尔缓释片剂量增加至71.25mg。 患者日常体力活动下无胸痛症状。 患者平时监测静息状态下心率为64-70次/分。 * 病史资料（四） 三十个月后。 患者快步行走时即可诱发胸痛，胸痛持续数分钟，休息后可以缓解。 收住入院。 * 查体 体格检查：BP120/70mmHg；神清。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音。心界不大，HR70次/分，律齐。腹软，肝、脾未及，腹（-）。双下肢不肿。 * 既往史及个人史 无不良嗜好。 月经史正常。 三测单 * 心电图 * 入院后检验结果 血常规、肝功能、肾功能、凝血筛选、心肌标志物、电解质无异常。 血脂：甘油三酯2.74mmol/L。 * 辅助检查 心脏彩超：左心室46mm，EF65%。 胸片：双肺未见明显异常。 * 诊断 冠心病 心绞痛。 高血压2级 极高危。 高脂血症。 * 初步治疗措施 阿托伐他汀 20mg/日。 美托洛尔缓释片 71.25mg/日。 单硝酸异山梨酯 20mg/次，二次/日。 拜阿司匹林 100mg/日。 硫酸氢氯吡格雷 75mg/日。 缬沙坦胶囊80mg/日。 * 欧洲心脏病学会（ESC）指南 对于确诊中度危险程度的心绞痛患者建议进行最佳及强化药物治疗后，如果症状未改善考虑行冠脉造影检查，必要时行血运重建。 * 2011年ACCF/SCAI/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南 CABG或PCI对于以下患者在改善症状方面有益，这类患者包括：1处或多处冠脉严重狭窄并且自愿接受血运重建，且尽管按照指南接了标准药物治疗仍有顽固性心绞痛者。（I类推荐，A级证据） * 右冠脉第一次PCI 支架不能通过病变。 * 右冠脉第二次PCI 右股动脉途径。 7FJR4.0指引导管。 使用1.75mm旋磨导管旋磨右冠脉近端病变后，置入XIENCEV4.0X18mm支架。 * 稳定性心绞痛的长期随访及处理策略 * 病史资料（一） 女性，44岁，因为劳累时胸痛半年就诊于门诊。 近半年来，患者上至三楼时即可诱发胸痛，胸痛持续数分钟，休息后可以缓解。 体格检查无异常。 既往有高血压病史2年，血压最高达160/100mmHg；平时服用缬沙坦治疗；无糖尿病病史。 * 门诊初步检查结果 静息心电图：无异常。 肌钙蛋白：无异常。 * 欧洲心脏病学会（ESC）指南 同时符合下列三个特征，可以明确为心绞痛： 胸骨后不适感，其性质和持续时间具特征性。 劳累或情绪应激可触发。 休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可以缓解。 广泛使用加拿大心血管病学会（CCS）的分级方法作为稳定性心绞痛的分级系统。 * 门诊初步诊断 冠心病 心绞痛 CCS心绞痛分级：II级。 高血压2级 极高危。 * 欧洲心脏病学会（ESC）指南 对于所有心绞痛患者建议进行下列基础检查： 全血细胞计数，空腹血糖、血脂检查，肌酐测定。 静息心电图及心脏彩超。 开始使用他汀类药物治疗早期对患者行肝功能检查。