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临床表现 根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期 Interstitial Pulmonary Edema 严重脓毒症 Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis 有一个以上器官衰竭征兆的脓毒血症 心血管 肾 呼吸 肝 血液 中枢神经系统 不明原因的代谢性酸中毒 休克 * 临床上有明 确的感染灶 有全身炎性反应综合征(SIRS)的存在 收缩压 低于90mmHg或较基 础值下降超过40mmHg至少 1小时，或血压依赖输液或药物维持 有组织灌注不良的 表现，如少尿(30ml/h)超过1小时，或有急 性神志障碍 感染性休克的诊断标准 两种或两种以上：① 体温38℃或360℃；② 心率90次/分；③ 呼吸频率20次/分，或PaCO232mmHg；④ 血白细胞12×109/L,4×109/L, 或幼稚型细胞10% 诊断困难 四 基础疾 病复杂 症状体征不典型 影像学评价困难 确定致病菌困难 细菌学的 可信度 混合感染 感染的多 样性 一 二 三 诊断思路 确定病 原微生 物种类 及药物 的选择 病情 程度 感染 部位 基础疾病 内容提要 ICU感染现状 1 诊断思路 2 优化抗感染方案 3 综合治疗的重要性 4 感染的预防 5 根据病原学结果调整治疗方案 选择窄谱抗生素 临床怀疑感染 “传统”的抗生素治疗 不恰当治疗的风险增加！！！ 不恰当抗生素治疗的百分比 Kollef MH, et al. Chest 1999; 115: 462 - 74 n=655 总计 Luna et al 0 20 40 60 80 100 Ibrahim et al Alvarez-Lerma Rello et al Mortality (%) 治疗恰当 治疗不恰当 Garnacho-Montero et al Vallés et al Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394 Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685； Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624 严重感染患者的病死率与初始治疗 不恰当有关 目前抗生素治疗策略 ——降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间) 随后(48-72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比 Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumonia[J]. Chest, 2001, 120: 955. 降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗 起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy) 目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416. ＝ 起始充分治疗 (IAT) (住院7 天 + 使用过抗生素) Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608
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