淀粉样变机理与诊疗.docVIP

淀粉样变（Amyloidosis） 19世纪中期Virchow首次采用“amyloid”一词，指淀粉和纤维素。 淀粉样变是由淀粉样蛋白（Amyloid protein）沉积于组织并导致组织损害而引起的一组临床综合征。 淀粉样物质是指直径70－90A、非分支纤维，含有β折叠性层状结构的特殊蛋白质，经组织刚果红染色和偏光显微镜检查程苹果绿双折光。淀粉样物质并非单一种类，它具有多变性和多样性，淀粉样物质大致可分为AL、AA、AB、Aβ2M、ACyS、AH、AScr、AIAPP、AANP、ATTR、Agel、AApoA1蛋白等 Amyloid protein 前体蛋白 相关临床综合征 AL 轻链κ，λ 原发性淀粉样变或骨髓瘤相关的淀粉样变，局灶结节性淀粉样变 AA ApoSAA 继发性淀粉样变 AH IgG(重链γ链) 继发性淀粉样变 Aβ2M β2微球蛋白 血透相关性淀粉样变（DRA） 淀粉样变的分类： 根据淀粉样物质的前体进行分类，主要有以下 原发性淀粉样变及骨髓瘤伴发的淀粉样变：AL型淀粉样变，前体物质为免疫球蛋白轻链。已从AL淀粉样变的患者的尿及淀粉样病变中分离出50多种单克隆蛋白，分析发现λVI、κI最多见。 继发性淀粉样变：AA型淀粉样变，前体物质为SAA（Serum Amyloid A）。SAA是对炎症发生反应产生的一种蛋白。AA型淀粉样变见于自身免疫病（RA，SLE, SS, Reiter, 白塞综合征等等），炎性肠病等， 家族性淀粉样变：前体物质为突变的transthyretin、脂蛋白A－I等, transtyretin是甲状腺素的转运蛋白。 淀粉样变的发病机理： 淀粉样物质的前体单克隆轻链、SAA蛋白、突变的transthyretin等等转变为淀粉样物质后，部分沉积于血管壁外，其余弥散到组织间隙，引起组织增生、肥大、萎缩，造成组织损伤及功能障碍，有多种细胞因子、生长因子、炎症介质可能起不同程度的作用 淀粉样变的临床特点： AL型淀粉样变多发于中老年，50岁 常伴发肿瘤、慢性感染、结缔组织病 多系统损害，心、肾、神经、关节、皮肤、粘膜 异常蛋白血症或副蛋白血症 临床症状酷似结缔组织病，但免疫抑制剂治疗效果欠佳 组织切片刚果红染色一般多为阳性 AL型淀粉样变：累及脏器多。肾脏、心脏最常见。自主神经、感觉受累，肝脏大，巨舌，肺，肾上腺、甲状腺可有受累。 AA型淀粉样变：肾病变，肝大，脾大，心脏受累少，巨舌少见 家族性淀粉样变：巨舌少见。 淀粉样变的诊断： 临床表现 免疫学检查：某种特殊的免疫球蛋白或轻链单克隆增多对原发性淀粉样变的诊断具有重要意义。 病理检查 确诊：组织刚果红染色，偏光显微镜检查呈苹果绿双折光的特征性表现。 组织学检查（受累器官的活检最佳，若无，可作腹壁皮下脂肪活检） 阳性 确定淀粉样变的类型 寻找单克隆的Ig及轻链 骨髓活检标本作免疫组化染色或用人轻链特异性抗体 均阴性 其他类型的淀粉样变 找到transthyretin――家族性淀粉样变 免疫组化法确定AA蛋白的存在――AA型淀粉样变 影像学检查： 估计淀粉样沉积的范围，判断对治疗的反应 Tc99m标记的焦磷酸盐，与多种淀粉样物质结合，适合心肌淀粉样变，病变较重时出现阳性结果, Tc99m标记的抑肽酶对淀粉样变更敏感. SAP 闪烁法： SAP (Serum Amyloid P component )可与淀粉样物质结合，用123I标记的SAP可定量淀粉样物质的含量，SAP的摄入量与疾病的进展及好转相关。此法目前尚未广泛应用。 淀粉样变的治疗： 治疗的目的是减少淀粉样物质的前体。 化疗：对AL型淀粉样变。强的松、马法兰、秋水仙碱（口服、静脉）。病人难以坚持到药物起效就死亡。对能够坚持的病人有延长寿命的效果。 肝移植：对家族性淀粉样变。因transthyretin由肝脏产生。 对症、支持治疗：针对不同器官的损害的治疗。心衰，多发神经炎，NS 替代、手术治疗：尿毒症病人的替代治疗，局部淀粉样变（气管、输尿管、尿道）可行病灶切除 预防：地中海热可预防性使用秋水仙碱。对DRA尽早行肾移植。 淀粉样变的预后： AL型淀粉样变预后差，平均寿命1－2年 家族性淀粉样变平均寿命15年 继发性淀粉样变的预后与原发病的性质以及淀粉样变的进展速度有关