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里仁镇东坑卫生院
创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有
无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目无缺失 劝阻指导
科 室
办公室
全科门诊 1
全科门诊 2
收款室
药房
护办室
公卫办公室
预防接种室
有打√，没有打×
1 / 5
里仁镇东坑卫生院
创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表
科室名称 填写日期： 年 月 日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否
2 ．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否
如是，有 人吸烟
2 ．是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否
3 ．是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者
4 ．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟
5 ．是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否
6 ．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否
7 ．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所
吸烟？是 否
8 ．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否
9 ．科室范围内是否看到烟头？ 是 否
10．科室范围内是否摆放烟具？ 是 否
11．科室范围内是否闻到烟味？ 是 否
12．科室负责人是否有人吸烟？是 否
13．科室负责人是否有人戒烟？是 否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是 否
15．是否组织职工学习控烟知识？是 否
如有，是否有记录？是 否
16．其他，请填写 。
附注：
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劝阻吸烟工作记录
日期 吸烟人员 劝阻人 劝阻效果
吸烟地点
3 / 5
控烟考评奖惩记录表
日期 被考评人 考评情况 奖惩情况
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