医学交流课件：冠脉临界病变的再认识.pptVIP

* * * * * 微血管功能的检测方法----困难 目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能 心肌血流量 PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） MRI：处于探索阶段 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接） 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min TIMI评分→0～3分 冠脉血流储备量（Max/Basal, ＜2.0为异常） 微血管功能障碍的几种临床表现形式 微血管病性心绞痛（X综合症） 微血管病与糖尿病 微血管病与女性冠心病 微血管病与应激性心肌病 微血管病与无复流 3. 2. 4. 1. 冠脉微血管性心绞痛 1973年Kenp 典型劳累型心绞痛、 CAG正常的心绞痛综合征 1983年Opherk 病变可能在冠状动脉的心肌内分支 “心脏X综合征” 1991年Cannon 冠状动脉微血管痉挛所致 “冠状微血管性心绞痛” 目前观点 小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉痉挛 痉挛部位在CAG不能显影的冠状前小动脉 心理和精神因素是重要影响因素 为除外性诊断。应特别除外以下疾病： 应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎 微血管性心绞痛可能机制 治 疗 诊 断 多见于年轻或中年女性，常无CAD危险因素。 临床依据：有典型或不典型劳累型心绞痛，EET “+”或MPI显示心肌缺血证据而CAG正常者则予以诊断。 与非心源性胸痛如胸膜炎、反流性食道炎、肋间神经痛及心脏神经官能症和主动脉夹层及肥厚性心肌病等疾病相鉴别。 尚无特异方法。 药物治疗以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主。 CCB如硝苯地平或硫氮唑酮可改善心肌血流灌注，尼索地平有扩张冠脉心肌内分支疗效。 β-blocker用于微血管性心绞痛有效。 硝酸盐类能改善部分患者症状，但不能提高运动耐量。 冠脉微血管性心绞痛的鉴别诊断和治疗 糖尿病与微血管病变的研究 目的 1型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响 方法 18名2型DM，17名1型DM，无冠心病表现 11名年龄匹配的健康对照 在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（MBF） 基础状态下 腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张） 冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张） Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003 Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003 证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖 性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减弱 本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能不良的重要机制 结 论 女性冠心病 冠状动脉的血管反应异常 微血管功能异常 侵蚀性斑块多见 末梢微血管栓塞 有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性 对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语 Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation， WISE 女性微血管性心绞痛机制 应激相关性心肌病（心肌球形综合征、Tabotsubo 心肌病） 机制：交感神经过度激活致冠脉微血管严重痉挛 临床特征：多发生绝经期女性（80%～90%） 与ACS相似，典型胸痛 严重可致急性心力衰竭，心源性休克 ECG特征：动态ST抬高，T波改变、Q波变化 UCG特征：心影呈烧瓶状 预后较好，数天血流动力学和ECG异常可恢复 继发性微血管病： 冠脉微血管痉挛与PCI后无复流 急性下壁、右室心肌梗死 急诊PCI----无复流 无复流发生机制：微血管阻塞和痉挛的缓解可改善无复流 微血管功能障碍的治疗 —β受体阻滞剂 总体有效率19～60% 普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter） 阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压